第一章外科绪论及外科概念

外科绪论及外科概念天津医科大学临床医学院外科学教研室--孔祥林外科手术学基础本章内容一、概述二、手术的分类三、手术对机体的影响四、围手术期五、影响手术创口愈合的因素六、外科手术切口分类及愈合级别七、手术记录的要求和格式•学时的分配总共51学时•理论课42学时•实验课9学时••学习方法和成绩计算•本课程主要时间是以同学们自•己亲手实习操作为主，借此以训练和培养同学们的自主思维和动手能力，以及组内配合能力，并按照临床医生的工作要求进行培训，为进入临床实践打下坚实的基础。实际操作前进行必要的理论教学，使同学们掌握必要的理论知识。•成绩计算：平时分占10%，其中实验课无菌操作考核10%，理论考试占80%。•本章所涉及并需要掌握的英文词汇•operativesurgery外科手术学•firstaidoperation急救手术，•emergencyoperation急症手术•limitedoperation限期手术•electiveoperation择期手术•cleanoperation无菌手术•contaminativeoperation污染手术•infectiveoperation感染手术•radicaloperation根治性手术•palliativeoperation姑息性手术•peroperativeperiod围手术期•掌握内容–外科手术的分类以及伤口愈合的分–类（级）及记录方法，手术记录的正确书写。•熟悉内容–手术对机体影响，手术创口愈合影响因素，手术前准备、手术后处理，术后并发症的处理。•了解内容–外科手术学的概念，外科手术学发展史以及手术学与外科学的关系。知史可以明鉴，懂史以利发奋。了解中、西医学的发展史，可以使我们明白人类的医学科学技术是在不断发展完善的过程中，因而我们要有不断发展的概念，既要严格遵守已有的科技规则，又不固步自封，要不断创新发展，走向更辉煌的未来。（公元前407-310）（公元145-208）•还有李时珍和他不朽的巨著•《本草纲目》是中华民族数百、上•千年与疾病抗争的经验总结。神农尝•百草的传说是历史的写实。现在许多的药品就来源于中药成分的提纯，例如青蒿素、青蒿琥酯、都是从中药茵陈蒿当中提炼出来的。具有中国专利，现在惠及非洲、东南亚等热带地区国家中广大的疟疾病患者。本人也是受惠者。（不是这个“受贿者”一字之差，两者是截然不同）我在国外工作期间得了四次严重的疟疾。得益于这些药物的治疗，我没有长久的留在国外。•还有医圣张仲景等等都为祖国医药学的发展做出了巨大的贡献。•我相信在座的你们在不远的将来也会出现出类拔萃的杰出医学科学家、著名的医生。而享誉中国和全世。界。约1200年切除鼻息肉的手术国外的医学在那个年代也在不断的发展，同时也取得了令人振奋的成果•利用刀子切开静脉•称为静脉切开术或放血术•用医用蛭放到皮肤受损处•吸食皮肤底下肿胀的坏血18世纪用于放血和用吸杯吸的设备1890年奥地利著名外科医生——比洛什1907年美国女医生在为女病人进行外科手术•在外科手术发展过程中，手术疼痛、术中出血、术后伤口感染，成为阻碍手术发展进程的三大世界性难题。•随着相关基础科学的进步，医学借助于相关科学的发展也有了突飞猛进。美国牙医Morton首先使用乙醚作为全身麻醉剂，解决手术疼痛的问题匈牙利Semmelweis提出检查产妇前用漂白粉水将手洗净，是产妇死亡率自10%降至1%，此为抗菌技术的开端。美国Landsteiner发现血型的奥秘，从此输血成为可能。英国Flemming发现青霉素，从此伤口感染得以初步控制心肺机，体外循环在开心外科手术中代替心脏的功能，如冠状动脉旁路手术或者心脏移植手术。随着现代外科学在广度和深度方面的迅速发展，任何一个外科医生现已不可能掌握外科学的全部知识和技能，外科学专业化发展已成为必然。•解决了三大难题以后，外科手术有•了巨大的变化和长足的进步与发展。•手术部位由体表进入体内，由单一走向多样，由简单走向复杂，范围由局部扩展至器官和系统。1954年美国一家医院成功进行了双子间的肾移植术，1967年南非一家医院进行了首例心脏移植。1987年法国医生在内窥镜（腹腔镜）下完成了胆囊切除。•近20年来，介入放射学的开展使诊断、治疗又有了崭的新途径。•借助以上新技术，外科医生已经可以不经传统开腹方法进行深部体腔手术操作。手术创伤减少了，患者生活质量也提高了。•广义手术学包括•各手术科室都有自己的手术学，•如普外科有普通外科手术学、胸外科有胸外科手术学、神经外科有神经外科手术学、妇产科有妇产科手术学、还有：眼科手术学、耳鼻喉科手术学、口腔手术学、整形手术学、四肢手术学、麻醉手术学、及显微外科手术学等，其宗旨是研究手术的方式、方法和入路问题。•狭义手术学（基础手术学）•就是我们现在所学习的手术学，内容全•面而且是外科学的重要基础课，其宗旨是•培养医学生及低年资医生的外科无菌观念、无菌操作和外科手术基本操作技能。如切开、缝合、钳夹止血、结扎。了解手术人员的工作职责和工作方法以及手术人员的站位和换位法，熟悉手术记录的写作方法。这些是各分科手术学的基础。•外科手术学（operativesurgery）是研究外科手术理论和方法的一门科学，与局部解剖和外科联系密切。•外科手术学属于外科学的一部分，是外科学的一门重要的基础课，是学习外科基本知识、基本技能、和基础理论的临床基础课程。也是培养医学生外科无菌操作和手术基本操作的重要基地。•也是从基础到临床的一门非常重要的桥•梁课，是在解剖学、生理学的基础上来•研究手术的方式方法、手术入路和操作•方法的学科。每一位致力于手术科室工作•的同学都要学好它。•手术的定义是指用各种器械和仪器对机体组织或器官进行切除、修补、重建或移植等，用以解除患者的疾病和痛苦，达到治疗的目的。有时也作为检查诊断的方法，例如各种活检术和剖腹探查术等。•手术具有一定的创伤和危险性，不可能在患者身上练习。手术实习操作是在动物身上进行。同样也应当严格无菌观念，精确操作，爱惜动物。认真培养自己科学严谨的工作态度和作风。使自己早日成为具有高尚医德、熟练工作技巧、素质良好的临床医生。手术在外科中的地位手术治疗是外科治疗中的一种主要手段,但不是外科治疗的全部。“外科就是手术”“手术是万能”的观念是不正确的。手术本身对机体来说是一种创伤。手术治疗全程需要营养、药物和其他治疗方法的支持与协助。手术前要求——需要有明确的手术指正（适应症），术前诊断基本明确（年轻科住院腹疼剖腹探查的病例）、术前各项准备完善、手术方案正确。手术中要求——局部解剖熟悉、技术操作熟练、无菌观念严格、手术部位准确、术中麻醉良好、良好的手术效果——与正确精湛的操作技巧，丰富的医学知识和经验，恰当及时的术后处理分不开的。•为医是仁者之术，必须以人为本，善待你所有•的病人，不论他们贫富与贵贱，肤色的黑与白。•他们已被疾病所折磨和困扰，每一个医生和善良•的人都应当为他们排除疾病的困扰，解除伤病所带来的痛苦。从医者必须心地善良，宽以待人，严于律己。你的谦恭带给病人的是希望，而你的傲慢带给病人的是毁灭。如果还不具备善良的心理素质，从现在起就要培养自己。否则无法当好医生。•善于沟通应贯彻于治疗的始终，增强病人的信心和信任，多解释、多说明。自身还要忍辱负重，吃得了苦，还要有一个健康的体魄，才能应付得了未来繁重的工作压力！•手术中切下的数个甲状腺瘤达兰盖伊医院职工的1.5岁孩子，患有多指并指畸形，手术分离、植皮成功•这是手术切除的充满结石的胆囊•这是腹腔内巨大的实体肿瘤•这是腹腔囊肿，巨大如儿童头部手术的分类一、根据手术的缓急程度急救手术firstaidoperation（窒息、大出血）急症手术emergencyoperation（胃穿孔）限期手术limitedoperation(如癌瘤）择期手术electiveoperation（如疝、甲瘤）二、根据手术的无菌程度无菌手术cleanoperation,污染手术contaminativeoperation,感染手术infectiveoperation三、根据手术的性质和远期疗效根治性手术radicaloperation、姑息性手术palliativeoperation四、根据手术是否分期完成一期手术、二期手术、多期手术••手术分类的重要意义•依据手术无菌程度，安排手术•室和手术顺序，先无菌后感染。•依据手术紧急程度，先安排急症手术、限期手术后安排择期手术。以保证手术的安全和及时。•但规模大的综合医院都有多套手术室和手术人员。可以同时进行数台或数十台•手术，有的还专门设立有手术中心。手术对机体的影响（一）手术本身是一种创伤，对机体的影响程度要根据多因素而有所差异，其影响因素分别是：1、手术范围大小2、手术时间长短3、手术方式方法4、手术中刺激多少5、病人对手术的耐受能力6、麻醉的选择因此，衡量手术利弊，慎重选择。能够非手术治愈的不选择手术，能小手术治愈的不选择大手术，手术时应充分考虑和估计术后的反应程度以便采取相应的处理措施。手术对机体的影响（二）一、局部损伤组织破损—应轻柔操作少切割。出血—胃大部切除失血约200ml，应仔细止血。估计失血量多应准备输血、术前备血。炎症及感染—创伤后炎症反应，细菌感染至伤口延期愈合，引起并发症，致使手术失败危及患者生命。因此手术中应当严格无菌操作。瘢痕—手术切口瘢痕影响美观和功能，采用微创手术和应用皮内缝合、可吸收缝线，可以减少术后瘢痕。二、代谢的改变早期负担平衡、尿糖、酮尿。三、内分泌反应胰岛素减少尿糖、抗利尿激素增加水肿，糖皮质激素增加排钾保钠，影响水电解质平衡。四、脏器反应1循环系统水分丢失、失血有效血容量下降，低血压、休克，心梗、脑栓塞。2呼吸系统呼吸道分泌物无法排除，低氧、二氧化碳储留、呼吸性酸中毒、呼衰。3消化系统交感神经受刺激，术后腹胀、肠麻痹、胃胀，应激性溃疡。4泌尿系统泌尿功能减退、少尿、尿潴留。5神经系统恐惧、疼痛使患者精神受创伤。6免疫系统手术创伤机体应激反应引起免疫抑制，手术后感染。•围手术期•（perioperativeperiod）•是指以手术治疗为中心，包括手术前，手术中，及手术后的一段时间，具体•是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5~7天至术后7~12天。•加强围手术期管理，使患者获得最佳的手术治疗效果，促使患者早日康复。•围手术期•一、手术前准备•1、心理准备解释安慰•2、一般准备术前禁烟、备皮、练习•咳痰、床上大小便、胃肠手术术前1-2日•流食、术前12小时禁食水（防呕吐、误•吸窒息、肺炎）、术前一日灌肠、术前取下义齿（防误咽）。•3、输血输液纠正水电解质失衡，大手术前查血型、合血（交叉配血）备好一定数量血。•4、手术方案的准备根据病情做好手术方案准备，充分估计术中可能的意外情况，做好处置预案，保障手术顺利。•5、技术力量和药品器械术前熟悉•局解手术步骤，准备特殊器材和药品。•6、麻醉选择和准备依据患者、病情选择相应的麻醉，一般由麻醉师具体确定实施。•7、特殊患者的准备•高血压术前应用降压药控制血压，减少脑血管意外、心衰的机率，但不必降到正常水平。•心脏病近3-6个月无心肌梗死、心绞疼发作。ECG没有明显心肌缺血、严重心律失常。适当准备，必要时给与药物改善心功能可手术。•呼吸系统疾病术前两周禁烟、查血•气、肺功能，抗感染。雾化吸入排痰、•抗过敏治疗，预防术后肺不张、肺感染、呼衰。•糖尿病术前应用胰岛素控制血糖，改善•营养状况，预防性使用抗菌素。•肝脏疾病术前改善肝功能，给予维生素K、白蛋白等，腹水患者限钠、利尿。•肾上腺皮质功能不全适当应用氢化可的松。•肾功能不全轻中度肾功能障碍，适当内科治疗可手术，重度患者需进行透析治疗后才能耐受手术。•二、手术后处理•1、体位与早期活动适当的•体位利于恢复，全麻未清醒平•卧头转向一侧，防止误吸。蛛网膜•下腔麻醉后去枕平卧6~12小时。•硬膜外麻醉后平卧4~6小时，可不去枕。颅脑术后无休克、昏迷取头高脚低位15~30度。颈胸腹术后半坐位。引流处于低位。休克患者下