蛋白尿的类型及鉴别诊断

蛋白尿的类型与鉴别诊断内容提要蛋白尿的概念及意义尿蛋白的检查方法蛋白尿的分类蛋白尿产生的机制蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题内容提要蛋白尿的概念及意义尿蛋白的检查方法蛋白尿的分类蛋白尿产生的机制蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的概念正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人尿蛋白排泄量150mg/24h，尿蛋白成分包括白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、酶类等，常规的检查方法一般检查不出来（即阴性）。临床上通常将尿蛋白质定性检查为阳性或定量检查大于150mg／24h时称为蛋白尿。微量白蛋白尿与大量白蛋白尿正常尿白蛋白30mg/24h微量白蛋白尿30-300mg/g尿肌酐20-200µg/min30-300mg/24h大量白蛋白尿超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限DeZeeuw,etal.KidneyInt,2004;92:s2-6PrimaryCompositeEndpoint010155Hazardratio0.52.02.954.45.25BaselineAlbuminuria(g/d)BaselineAlbuminuria(g/d)00.52.02.954.45.25ESRD102030Hazardratio尿蛋白不仅是肾脏病的临床表现，也是肾脏病进展的危险因素。蛋白尿与终末期肾病的危险性14.77.11.40.40.2ESRD(%)尿蛋白+/-++++++日本大阪106177名20-89岁的人群追踪观察17年，随着尿蛋白的增加，终末期肾病的发生率明显增加。Isekietal.KidneyInt.2003尿EGF、MCP-1及EGF/MCP-1比值TorresDD,etal.KidneyInt,2008,73:327尿EGF的排泄量与IgA肾病小管间质损害范围呈负相关尿MCP-1的排泄与肾脏间质炎细胞浸润的范围有关预后不良的IgA肾病患者EGF/MCP-1比值较低不同病理学分级患者尿EGF/MCP-1水平尿EGF、MCP-1及EGF/MCP-1比值在预测预后方面，EGF/MCP-1比值比单纯EGF、MCP-1、肌酐清除率、尿蛋白和组织学分级具有更高的敏感性和特异性。TorresDD,etal.KidneyInt,2008,73:327尿IL-6白细胞介素-6（IL-6）在慢性肾小球疾病免疫发生机理和促进肾脏硬化中起重要作用,在尿中的水平被认为是系膜增殖和小管间质损伤的标志物。一项平均随访8年的研究显示，尿IL-62.5ng/d的肾功能正常的IgA肾病患者比IL-61.0ng/d的患者疾病进展的危险性高7.8倍，2.5ng/d的患者预后不良.HaradaK,etal.Nephron,2002,92:824尿IL-6和尿EGFIgA肾病患者尿IL-6水平升高和EGF水平降低的程度与肾脏病理组织学损伤程度、高血压、血肌酐水平相关RanieriE,etal.KidneyInt,1996,50:1990N：健康对照NPGN：非增殖性肾炎G1-G2：I-II级IgANG3-G4：III-IV级IgANG5：V级IgAN尿IL-6和IL-6/EGF比值尿IL-6/EGF比值高的患者3年随访后肾损伤进展明显，IL-6/EGF比值也可作为IgA肾病进展的预后指标RanieriE,etal.KidneyInt,1996,50:1990随访36个月后血清肌酐的变化趋势IL-6/EGF＜1IL-6/EGF＞1文献及我们的研究均显示，尿NGAL、IL-6、IL-8、IL-18、KIM-1以及TGF-β的检测，可以一定程度反映肾脏的病理改变。IL-6和KIM-1等两项指标联合检测，具有较高的正确诊断率。尿白蛋白/总蛋白比值在鉴别肾小球和非肾小球病(血尿）中的价值OhisaH,etal.AmJKidneyDis.2008;52:235-241内容提要蛋白尿的概念及意义尿蛋白的检查方法蛋白尿的分类蛋白尿产生的机制蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题尿蛋白的检查方法尿蛋白定性检查干化学试纸法、加热醋酸法、磺柳酸法等。尿蛋白定量检查双缩脲比色法、丽春红S法、考马斯亮蓝法等。微量白蛋白的检查放射免疫分析法、免疫浊度法、折射法、竞争酶联免疫吸附法（ELISA）等。特殊蛋白检查琼脂糖凝胶电泳、聚丙酰胺凝胶电泳、免疫电泳、竞争酶联免疫吸附法（ELISA）、尿蛋白质组学、尿多肽组学等。干化学试纸法•原理蛋白质氨基酸的氨基与指示剂溴酚兰的羟基置换，使溴酚兰由黄色变成黄绿色和绿蓝色。•优点简便、快速•缺点-只对白蛋白敏感，对球蛋白和轻链不敏感-pH8或3时，可出现假阳性或假阴性8.0g/L++++蓝灰色3.0-8.0g/L+++绿灰色1.0-3.0g/L++绿色0.3-1.0g/L+黄绿色0.1-0.3g/L+/-淡黄绿色0.1g/L-颜色不变颜色定性半定量试纸法测定不同标志性蛋白的低限白蛋白转铁蛋白IgGβ2-微球蛋白游离免疫球蛋白轻链1502005006001000单位：mg/L尿蛋白定量准确留取、记录24小时尿量（当日7AM排尿，不要；次日7AM排尿，要）；将尿液尿混匀（不要只留晨尿或尿沉渣）；24小时尿蛋白定量=尿蛋白浓度（g/L)×尿量（L/24h)可用尿蛋白/尿肌酐比值代替24小时定量。1g尿蛋白/g尿肌酐，相当于尿蛋白1g/24h。内容提要蛋白尿的概念及意义尿蛋白的检查方法蛋白尿的分类蛋白尿产生的机制蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的分类—病理生理意义功能性蛋白尿：应激性蛋白尿运动性蛋白尿体位性蛋白尿病理性蛋白尿：肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿组织性蛋白尿特殊类型的蛋白尿一过性蛋白尿持续性蛋白尿蛋白尿的分类—来源•功能性蛋白尿（生理性）•肾前性蛋白尿（溢出性）•肾性蛋白尿（病理性）肾小球性蛋白尿选择性蛋白尿非选择性蛋白尿肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿•肾后性蛋白尿（组织性）•直立性蛋白尿–患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位30min后再留尿送检。直立时后枕及足部靠墙，腰部垫一个小枕头使其腰部挺直。–若直立前尿蛋白阴性，直立后阳性则称为直立试验阳性。–可能与体位改变后肾小球内血流动力学改变有关，如胡桃夹现象。非肾性蛋白尿的常见原因•生理性病因：心理上和身体上的应激、高温、发热、寒冷、运动、腰椎前凸、体位改变、左肾静脉压迫•肾前性病因游离免疫球蛋白轻链的排泄、血管内溶血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单核细胞性白血病•肾后性病因尿路感染、肿瘤、结核、结石、外伤、阴道分泌物、人为假性蛋白尿内容提要蛋白尿的概念及意义尿蛋白的检查方法蛋白尿的分类蛋白尿产生的机制蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的发生机制（一）肾小球滤过膜结构和功能异常（二）肾小管结构和功能异常（三）蛋白质大量溢出（四）肾和尿路排泌增加（五）组织大量破坏肾小球的滤过屏障肾小球滤过膜一般情况下，肾小球滤过膜只能通过分子量40KD以下的物质。肾小球滤过膜分为三层：有孔的内皮细胞网状结构的肾小球基底膜脏层上皮细胞即足细胞（一）肾小球滤过膜结构和功能异常1机械屏障受损1.1内皮细胞结构异常1.2基底膜结构异常1.3足细胞裂隙膜结构异常2电荷屏障受损3血流动力学异常4肾小球系膜损伤1.1内皮细胞结构异常有孔的内皮细胞构成肾小球滤过屏障的第一道防线。内皮细胞结构蛋白(肌动蛋白、肌球蛋白)在生长因子的作用下可影响窗孔状结构的孔径，从而改变肾小球滤过膜的通透性，引起蛋白尿。SatchellSC,etal.JNephml,2003,16:161.2基底膜结构异常肾小球基底膜(GBM)的结构异常是引起蛋白尿的常见原因其主要成分包括Ⅳ型胶原层粘蛋白蛋白聚糖1.2.1Ⅳ型胶原Ⅳ型胶原是GBM主要结构蛋白,有6种不同基因编码的异构链,即a1-a6,其中a1-a5链是维持GBM通透功能的主要成分。Alport综合征：COL4A5基因异常，GBM则出现不规则肥厚、多层化和网状结构。临床上发生以进行性血尿、蛋白尿、肾功能不全为特征的遗传性肾脏病。潘晓霞,等.肾脏病与透析肾移植杂志,2001,10:201层粘蛋白(laminin)是仅次于胶原的GBM结构成分，由a、β、γ3个亚单位组成。其中含有β2的laminin11是维持GBM功能不可缺少的糖蛋白。动物实验证明，敲除β2laminin基因的小鼠不能形成GBM所必需的结构成分，在出生后7天出现大量蛋白尿。蛋白聚糖也是GBM机械屏障的成分，与胶原和层粘蛋白相结合维持细胞外基质的动态平衡。1.2.2层粘蛋白与蛋白聚糖EricksonAC,etal.JHistochemCytochem,2000,48:1291MinerJH,etal.Development,2006,133:9671.3足细胞裂隙膜结构异常1974年，美国医学家用鞣酸固定法发现足细胞裂隙膜(slitdiaphragm，SD)的阶梯状结构。目前人们对肾性蛋白尿的认识从GBM扩展到SD分子结构。足细胞足突内皮细胞基底膜SDSD与蛋白尿相关的足细胞结构分子与蛋白尿相关的足细胞结构分子分为4类MunddP,etal.JAmSocNephrol,2002,13:300以Nephrin为代表的SD膜蛋白以a-actinin-4为代表的足细胞骨架蛋白以a3β1integrin为代表的基底膜-足细胞连接膜蛋白以Podocalyxin为代表的足细胞顶端膜蛋白1.3.1nephrin异常与蛋白尿芬兰型先天性肾病综合征：是由编码nephrin的NPHS1基因的两种突变所致，包括外显子2上两个碱基的缺失突变(Fin-major)和外显子26的无义突变(Fin-minor)，引起肾小球滤过膜通透性增高，产生大量蛋白尿。PatrakkaJ,etal.KidneyInt.2000,58:972nephrin是1998年确定的第一个裂孔膜蛋白分子，具有肾脏特异性，是一种跨膜的黏附蛋白。nephrin表达下降引起蛋白尿的原因GeskeP,etal.JAmSocNephml,2003,14:918Nephrin分子在裂孔区两个邻近足突间彼此相对延伸，和足细胞内与紧密连接及细胞骨架相关的蛋白质如Z0-1，肌动蛋白、辅肌动蛋白等相互作用，维持足细胞正常的形态及功能。当nephrin表达下降时，影响了它们之间的作用，导致细胞骨架的重排和足突的消失，滤过屏障被破坏，引起大量蛋白尿。a-actinin-4与肌动蛋白微丝交联，同时和大量细胞骨架、细胞表面及信号传导分子相互作用，具有调节机械动力的作用。它的结构变异，可增强其与肌动蛋白的结合，引起足细胞骨架改变，影响足突的完整性和滤过屏障的作用。检测17位糖尿病肾病患者肾活检组织发现：a-actinin-4mRNA阳性细胞的百分数和a-actinin-4蛋白阳性细胞的百分数与蛋白尿严重程度成反比。1.3.2a-actinin-4异常与蛋白尿KaplamJM,etal.NatureGenet,2000,24:251KimuraM,etal.InternMed,2008,47:10991.3.3a3β1-integrin异常与蛋白尿朱吉莉,等.国际泌尿系统杂志,2006,27:54a3β1-integrin是足细胞表达的主要整合素。它的细胞外段与GBM的细胞外基质蛋白相互作用，而细胞内段通过肌动蛋白相关的蛋白复合物与骨架肌动蛋白相互作用。这些蛋白-蛋白的相互作用对维持上皮细胞的足突结构及与GBM的黏附是很重要的。a3-integrin缺陷小鼠的研究电镜观察可见：野生型小鼠足细胞具有足突(A)；基底膜完整(C)。a3-integrin缺陷小鼠足突消失(B)，基底膜呈双层，可见疏松的基底膜碎片(D)。KreidbergJA,etal.Development,1996