机化性肺炎-庄谊

机化性肺炎南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸内科庄谊定义机化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽组织栓的一组疾病,肉芽组织栓可以延伸到细支气管。机化性肺炎是肺部的一种非特异性炎症过程。包括隐源性机化性肺炎(COP)和继发性机化性肺炎两大类。机化性肺炎概念演变OP不同于BOBO不总是与OP共存。OP表现为限制性通气功能障碍，BO表现为阻塞性通气功能障碍。临床表现肺功能气道肺泡皮质激素疗效OB气道阻塞阻塞性通气功能障碍，弥散功能正常细支气管广泛闭塞未受损害较差OP肺炎阻塞性障碍不常见，气体交换受损50%呼吸性细支气管和67%肺泡管受累机化性肺炎良好流行病学COPSOP总体发病年龄66(15–87)70(26–83)67(15–87)年发病率（每105人）男性1.13(0.79to1.62)0.94(0.64to1.40)2.08(1.60to2.71)女性1.06(0.73to1.53)0.80(0.52to1.22)1.86(1.41to2.46)总体1.10(0.85to1.42)0.87(0.65to1.16)1.97(1.62to2.39）GudmundssonG,etal.EpidemiologyoforganisingpneumoniainIceland.Thorax.2006;61(9):805-8.OP年发病率呈上升趋势GudmundssonG,etal.EpidemiologyoforganisingpneumoniainIceland.Thorax.2006;61(9):805-8.OP标准化死亡率GudmundssonG,etal.EpidemiologyoforganisingpneumoniainIceland.Thorax.2006;61(9):805-8.OP标准化死亡率2.7(SE0.4)，COP标准化死亡率2.6(SE0.6)，SOP标准化死亡率2.9(SE0.6).COP与SOP间无显著性差异(p = 0.7).流行病学OP发病率在过去20年里明显上升。COP的发生与人种、性别、吸烟无关。COP发病年龄多在50~60岁，儿童病例也有报道。在早春季节反复发作的COP的报道。有与月经相关的反复发作COP的报道。DrakopanagiotakisF,etal.Organizingpneumonia.AmJMedSci.2008;335(1):34-9.CordierJF.Cryptogenicorganisingpneumonia.EurRespirJ.2006;28(2):422-46.病理特点病变呈斑片状分布，病变中央是小气道肺泡内、肺泡管见疏松的胶原样的结缔组织增生，形成Masson小体肺泡内见肺泡巨噬细胞，部分肺泡巨噬细胞呈泡沫状，Ⅱ型肺泡上皮细胞化生在周围的肺泡间隔存在以单核细胞、淋巴细胞浸润为主的炎性渗出，肺泡间隔增厚，可伴或不伴终末和呼吸性细支气管内结缔组织肉芽栓的形成肺结构往往正常镜下病变均匀一致病理特点肺泡内、肺泡管、呼吸性细支气管及终末细支气管腔内有息肉样肉芽组织形成Masson小体肺泡内的纤维灶称为Masson小体,光镜下表现为同心圆排列的纤维母细胞及肌纤维母细胞,呈息肉样。典型的蝴蝶样肺泡内肉芽组织肺泡腔内肉芽组织呈芽生状，由疏松的结缔组织将成纤维细胞包埋而构成，可通过肺泡孔从一个肺泡扩展到邻近的肺泡，形成典型的“蝴蝶影”。肺泡内机化过程正常肺泡肺泡上皮损伤，肺泡上皮细胞（主要是Ⅰ型肺泡上皮细胞）坏死，血浆凝血蛋白进入肺泡腔内，凝血和纤溶过程失衡，纤维蛋白沉积肺泡内机化过程成纤维细胞通过基底膜进入肺泡内，增殖、活化。大多数成纤维细胞转化为肌成纤维细胞，产生结缔基质蛋白，形成成熟的纤维性肺泡内肉芽组织。COP与SOP病理比较COPSOPHE染色：COP较SOP胶原纤维密度更高RanzaniOT,etal.Intraluminalplugsinidiopathicandsecondaryorganizingpneumonia:repairorremodelling?Histopathology.2007;51(5):622-30.COP与SOP病理比较COPSOPα-SMA免疫组化表达：SOP较COP肌成纤维细胞增殖更明显RanzaniOT,etal.Intraluminalplugsinidiopathicandsecondaryorganizingpneumonia:repairorremodelling?Histopathology.2007;51(5):622-30.COP与SOP病理比较COPSOP内皮细胞标记CD34免疫组化表达：SOP较COP微血管密度更高RanzaniOT,etal.Intraluminalplugsinidiopathicandsecondaryorganizingpneumonia:repairorremodelling?Histopathology.2007;51(5):622-30.COP与SOP病理比较COPSOP内皮活性标记血管细胞粘附分子（VCAM）-1免疫组化表达：SOP较COP更高RanzaniOT,etal.Intraluminalplugsinidiopathicandsecondaryorganizingpneumonia:repairorremodelling?Histopathology.2007;51(5):622-30.COP与SOP病理比较COPSOP内皮活性标记E-选择素免疫组化表达：SOP较COP更高RanzaniOT,etal.Intraluminalplugsinidiopathicandsecondaryorganizingpneumonia:repairorremodelling?Histopathology.2007;51(5):622-30.临床表现流感样前驱症状发热，乏力，干咳，轻度呼吸困难，纳差、体重下降，可持续数周，部分患者可无症状咯血、胸痛、关节痛、盗汗等少见流感样前驱症状好转的同时，呼吸困难加重亚急性病程，偶有进展迅速的病例，可能为ARDS诱因偶有表现为气胸的OP抗生素治疗无效继发性OP可同时伴有原发病的临床表现体征1/4患者查体可无明显阳性体征2/3患者可闻及吸气相捻发音，并更多见于SOP发绀、杵状指少见COP与SOP临床表现差别COP患者中女性更多见，诊断前的症状持续时间更长，SOP患者发热更多见VasuTS,eaal.Clinicalandradiologicdistinctionsbetweensecondarybronchiolitisobliteransorganizingpneumoniaandcryptogenicorganizingpneumonia.RespirCare.2009;54(8):1028-32.辅助检查白细胞和中性粒细胞数长高（约50%）ESR、CRP升高（70~80%）偶有抗核抗体阳性（5%）γ谷氨酞转移酶和碱性磷酸酶升高可能与复发有关肺功能通常呈轻度限制性通气功能障碍，弥散功能下降肺泡灌洗液典型的COP，BALF中淋巴细胞25%，CD4/CD80.9；如果再结合至少以下两项以上指标：巨噬细胞20%，或中性粒细胞5%，或嗜酸性粒细胞2%但25%，对COP诊断的阳性预测值可达到85%如嗜酸性粒细胞增高明显(25%)提示合并有慢性嗜酸性粒细胞肺炎帮助排除感染、恶性肿瘤等影像学表现胸片表现多样，无特异性大多表现为双侧斑片状浸润影，在病程中常有移动或呈游走性半数以上病例侵及一个以上肺叶，呈大叶性肺炎样分布多数斑片状影主要分布于胸膜下及肺野外带少数表现为间质性改变，多发性局灶性肿块影极少数呈弥漫的粟粒状胸水或过度充气征少见，肺容积正常影像学表现CT90%患者表现气腔实变影或不规则线状、条索影。实变影为外周分布和胸膜下或位于支气管血管束周围。气腔实变影可表现为大叶实变影，内可见支气管充气征60%以上有磨玻璃样影15%COP可表现为多发大结节影22%COP有胸腔积液影像学表现典型性（多发性斑片状肺炎型）局限性（孤立性肺炎型）浸润性（弥漫性间质性肺炎型）典型性（多发性斑片状肺炎型）多见于双肺外周，病变大小从几厘米到整个肺叶不等，可有支气管充气征及游走现象。在高分辨CT多发片状影较胸片增多，其密度从磨玻璃影到实变影不等，多位于胸膜下或沿支气管周分布。主要需与特异性慢性嗜酸性肺炎、低恶性度的肺淋巴瘤和细支气管肺泡细胞癌鉴别。CordierJF.Organisingpneumonia.Thorax.2000;55(4):318-28.游走性机化性肺炎59岁女性，右乳放疗2月后出现咳嗽、呼吸困难，发热，肺活检诊断机化性肺炎放疗后5个月放疗后8个月放疗后9个月激素治疗后3个月CrestaniB,etal.Migratorybronchiolitisobliteransorganizingpneumoniaafterunilateralradiationtherapyforbreastcarcinoma.EurRespirJ.1995;8(2):318-21.支气管中央型OP病变形态接近斑片状影沿支气管血管束周围的实变影，是OP颇具特点的HRCT表现局限性（孤立性肺炎型）局灶肺泡浸润影常位于上肺，边缘清楚，常呈叶、段分布，偶有空洞。这一类型无特征性表现，多是疑诊为支气管癌的患者经小结节或大块组织活检病理诊断。CordierJF.Organisingpneumonia.Thorax.2000;55(4):318-28.浸润性（弥漫性间质性肺炎型）浸润性COP通常在影像上表现为双肺底网织状阴影伴毛玻璃影。与其它类型的特异性间质性肺炎相似，尤其是IPF和NSIP。浸润型由定义不清的弓形病变或小叶旁的多角形病变组成，通常伴随着其他阴影尤其是实变影。CordierJF.Organisingpneumonia.Thorax.2000;55(4):318-28.反晕征（reversedhatosign）1.为一局灶性圆形磨玻璃区，围绕完整的实变环，是一种少见的征象。2.起初认为对诊断隐原性肺泡炎有特异性，但随后发现该征象也见于类球孢子菌病等的描述中。带状影（brand-likeopacities)起于支气管沿支气管放射状与胸膜相连MurphyJM,eaal.LinearopacitiesonHRCTinbronchiolitisobliteransorganisingpneumonia.EurRadiol.1999;9(9):1813-7带状影（brand-likeopacities)位于胸膜下与胸壁平行，与支气管无联系MurphyJM,eaal.LinearopacitiesonHRCTinbronchiolitisobliteransorganisingpneumonia.EurRadiol.1999;9(9):1813-7影像学特点：五多一少多态性：可呈斑片状、肺实变状、团块状、条索状、地图状、结节状、粟粒状、网织状、蜂窝状等各种形态。有一定沿着小气道分布的特点。多发性：多为两肺多发性病灶。多变性：病灶有明显的游走性，多数病例在一周内可观察到病灶的明显变化。多复发性：复发率多在13%-58%之间。多双肺:两侧中下肺分布为主蜂窝肺少见：仅有少数晚期重症OP出现蜂窝肺。COP与SOP影像学表现差别SOP胸腔积液更多见VasuTS,eaal.Clinicalandradiologicdistinctionsbetweensecondarybronchiolitisobliteransorganizingpneumoniaandcryptogenicorganizingpneumonia.RespirCare.2009;54(8):1028-32.疑似诊断持续性干咳，呼吸困难、发热、体重减轻；肺部有爆裂音，无杵状指X线表现弥漫性肺泡或肺间质浸润阴影，特别是游走性斑