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授权委托书委托人姓名:受委托人姓名:工作单位:住址:电话:现委托在我与一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:代为调查、提供证据;代为出庭;自行和解、接受调解,代为承认、变更、放弃诉讼请求;申请撤诉;提起反诉;提起上诉;代为签收有关法律文书。委托人：年月日注:委托权限由委托人自主确定。委托人如认为需要减少委托权限的，应删除委托权限中的相应内容;如认为需要增加其它特别授权内容的，应在空白处具体写明。
