病理发展与临床

病理发展与临床陈莉南通大学基础医学院病理学：疾病的病因（etiology）发病机制（pathogenesis）病理改变（pathologicalchanges)（代谢、机能和形态结构、临床表现和转归）目的：认识和掌握疾病的本质和发生发展的规律，为防治疾病提供必要的理论基础和实践依据。第一节病理学诊断病理诊断是对疾病的最后诊断，它关系到病人尤其是肿瘤病人治疗方案的选择，并可提示病人的预后。病理诊断的差错可能会延误病情，造成误截肢、摘除脏器等不可挽回的严重后果，并负有法律责任。长期以来，病理诊断被认为是“金标准”，在医疗工作中发挥着举足轻重的作用，具有其它任何检查都不可替代的权威性，医院病理科被认为是反映大型医院综合诊治水平高低的重要窗口。到目前为止还没有一项检查手段或方法可以完全代替病理诊断，因此一个医院病理诊断水平的高低，无疑对一个医院医疗质量的高低起着重要的作用。病理学并不是病变组织形态学的同义词，这是一个过时的概念。病理学包括了从病变分子水平到机体出现疾病中的功能和结构变化的知识和理解。病理学正在不断的改变，修正和扩展。应用新科学方法进一步认识疾病。一、病理诊断的意义在临床诊断中不管临床医生有多少把握，缺乏组织学的诊断既不安全，也不能最终确定（除了极少数例外的情况）。病理诊断在临床诊断中起决定作用，坚持病理诊断正是大多数医院的规章与共识。1、提供临床正确的病理诊断肿瘤病理诊断的内容是要对疾病的全面描述（如肿瘤起源，分类、分型、分化、侵袭、转移、激素受体表达、特异性酶活性、核分裂像、在S期的细胞百分比等）。2、正确的病理诊断为患者临床治疗提供进一步依据以足够综合的诊断提供给临床，以使临床医生能为患者采取最佳的治疗方案（如术后肺鳞癌宜放疗，腺癌宜化疗，小细胞癌宜放疗加化疗；乳腺癌ER、PR阳性者辅以内分泌治疗，多药耐药基因（MDR）的检测有助于选择合理的化疗药物等）。3、病理诊断提供肿瘤患者预后信息现已知许多因素均能影响肿瘤的预后。如肿瘤各种病理学因素和临床分期等与患者预后有关，许多癌基因、抑癌基因、DNA修复基因、细胞周期蛋白、及各种酶类均能影响肿瘤的预后有关。二、病理申请单的内容与意义1、年龄几乎每种肿瘤均有其好发年龄(儿童母细胞瘤，中老年癌,20岁无恶纤组，骨Ewing肉瘤5-19岁，骨巨细胞瘤多在20-39岁，多发性骨髓瘤和转移癌绝大多数40岁，而Paget病40岁）。相同类型的肿瘤发生在婴儿和成人时表现不一致，其诊断标准与预后也不一致（幼年性黑色素瘤、胎儿型横纹肌瘤、儿童睾丸或卵巢的未成熟畸胎瘤。鳞状上皮乳头状瘤发生在外耳道、声带、阴茎等处，年轻人一般考虑为良性，而中老年则较多考虑恶性。2、性别如腹膜播散性平滑肌瘤几乎都发生于女性。诊断男性乳腺发育，性别是诊断的主要依据。3、部位平滑肌瘤常见于皮肤竖毛肌、血管、子宫等。神经母细胞瘤好发于肾上腺髓质及颅底至骨盆中线的两侧（与交感神经链有关）。副神经节瘤好发于颈部（颈动脉体及迷走神经）、眼眶（睫状神经节）、腹膜后（腹膜后体）、大腿中部内收肌管中（股动脉体）、外耳道（颈静脉球）等，生殖细胞来源的肿瘤好发于生殖腺及中线（松果体、纵隔、后腹膜及骶尾部）。胚横在头颈部、胆囊、阴囊、阴道、宫颈及后腹膜，而四肢少见。粘膜相关淋巴组织淋巴瘤好发于胃、乳腺、甲状腺、肺等，弹力纤维瘤几乎都发生于老年人背部、肩胛下区。血管球瘤以四肢末端，尤其是脂（趾）甲下，其他部位罕见。（1）相同的肿瘤在不同的部位有不同的诊断标准，如圆柱瘤与腺样囊腺癌、平滑肌肉瘤在皮肤核分裂≥1个/10HF，胃肠道≥4个/10HF，后腹膜≥5个/10HF，子宫≥5-10个/10HF。（2）发生肿瘤部位的深浅与肿瘤诊断有关，如脂肪组织肿瘤，肉瘤样组织学在浅表为多形性脂肪瘤，深部为脂肪肉瘤。纤组在浅表的肉瘤样结构为非典型性纤维黄色瘤，深部恶纤组，浅表纤维肉瘤罕见。（3）同类肿瘤在不同部位其生物学行为和预后不同，如副节瘤于横膈上生物学行为好，横膈下差，发生于腹膜及腹膜后恶性者多见；类癌在阑尾相对良性，而在小肠、胃较恶性。4、病史与临床症状与外伤有关的病变:骨折后骨痂--骨肉瘤，术后梭形细胞结节--梭形细胞肉瘤，骨化性肌炎--骨旁骨肉瘤。有疼痛的良性肿瘤:竖毛肌或血管平滑肌瘤、血管球瘤、神经鞘瘤、血管脂肪瘤；因用药后的宫内膜改变与月经周期不吻合，宫内膜上皮出现假恶性改变易误诊为癌。Ackerman（1997）指出“对病变淋巴结的组织学诊断相当困难，在淋巴结上作出错误诊断要比任何器官都高，最常见的是将淋巴结良性病变误诊为恶性淋巴瘤。”有些病变的诊断标准是“双标准”，即临床标准与病理标准，如在骨肿瘤、脑肿瘤的诊断中特别强调了临床、病理、X线密切结合。三、病理诊断报告1、病理诊断包括内容病理报告的格式尚无统一规范，原则上应该尽可能用描写性、可理解性与标准化术语，报告中的信息能使临床医生跟上病理医生的思维，使病理实验室的信息更有意义、更完整地传达给临床医师，而且当组织学切片从某一医院转送到另一医院时也能增进病理学实验室之间的交流。作为病理报告的主要内容应包括肉眼检查所见、显微镜检查所见和病理诊断三部分。2、病理诊断报告组成（1）主要部分可独立存在的诊断。（2）辅助部分对主要诊断的进一步补充说明，一般不能独立存在，依附于主要诊断之前后。（3）附注、补充说明或讨论如果术中报告与最后诊断不符，应将这些不符记录以附注形式补充说明或加以讨论，以利于临床医生进一步了解病理诊断。（4）建议如果对病人有益，可能在病理报告中补充一些建议，进行另外的研究或检查。（5）报告应即时送发，让病人尽快得到合理治疗或解除病人的焦虑。临床医生应该了解并不是所有的病理报告都是金标准。病理诊断有时因为组织取材范围的限制，不可能完全反映疾病的实际情况，再加上疾病的千变万化和个人经验的限制，使病理诊断具有不同程度的相对性。病理医师应实事求是，为了做到不过诊也不漏诊，病理医生一般采取不同等级的病理报告形式。3、病理报告与书写形式（1）完全肯定的病理报告如对胃癌手术标本：胃小弯溃疡型管状腺癌，部分为粘液腺癌，浸润胃壁全层，脉管内癌栓。断端切除干净；小弯肿块旁淋巴结转移(2／8)、大弯侧淋巴结未见转移(0／4)。这类报告一般需要临床医生提供必要可靠的临床资料和完整的病理标本。完全肯定的报告是病理诊断中最完整准确的诊断，也是病理诊断的主要形式，是对病人进行合理的治疗和判断预后的依据。如果诊断有误，给病人造成了伤害，病理医生应负相应的责任。（2）不完全肯定的病理报告送检标本没有取到肿瘤的部分，或者坏死组织太多，肿瘤细胞受挤压等，致使所见病变不典型、不明显或无特异性时，不能给予明确、肯定的诊断。此类诊断的书写形式可有不同的用词，其可信度略有差异，仅供参考。如果临床医生根据这种不肯定的病理报告，采取了过手术或过治疗等情况，病理医生没有任何责任。不完全肯定报告包括以下几种类型：(1)有保留的诊断：无十分把握，可在病名前冠以“考虑为”或“可能为”，“首选……，请除外……”。例如：考虑为鳞状细胞癌；可能为小细胞癌。(2)可疑的诊断：多系因材料不足．不能肯定，根据实际情况可写“怀疑为……”或“高度怀疑为……”。例如：怀疑为腺癌。(3)如果既不能肯定又不能否定临床诊断，则可写“不能排除……”。例如：“慢性淋巴结炎，不能排除结核”。(4)缺少典型的特异性病变者可写成符合”临床诊断。例如：“符合白斑”或“可符合白斑”。值得强调的是，由于目前医疗法规和保护措施尚不健全，再加上媒体宣传等原因，病理医生的心理压力有所增加，因此，这类不肯定的病理报告有可能增多。特别是手术中冰冻快速诊断，病理医生担负更大的责任，对少数疑难病例，更为小心谨慎，如果没有百分之百的把握，往往采取低诊断的方式，发出不肯定的病理报告。鉴于上述情况，病理与临床医生之间需要更多的理解和沟通，默契配合。（3）描写性病理报告描写性病理报告如：(腹膜后)纤维结缔组织内有炎细胞浸润；(吻合口)炎性肉芽组织中可见少数异型细胞。描写性病理报告是作不出肯定或倾向性诊断的一种病理报告形式。看到什么写什么，不带有判断性意见。（4）阴性病理报告：送检标本达不到做病理检查的条件，如组织太小，没有加固定液或固定液太少等情况，或未见病理改变时发阴性病理报告。四、病理诊断的质量保证与质量控制病理诊断的每一环节中都应规范化操作以保证质量，即质量保证（QualityAssurauceQA），进而由本科室或相关机构进行质量检查，通过系内会诊、术中会诊、随机病例复查、系内与系间的讨论会、医院间的复检、标本满意程度的记录、丢失标本的记录、个别事件的报告、对病理报告周转时间、尸检报告的周转时间、标本的正确性等提出明确的要求，以控制其质量水平，即质量控制（QualityControlQC）。通过质量保证和质量控制要求病理报告必须准确性、完整性和及时性，因此质量保证和质量控制都是监督病理诊断质量的重要方法。五、病理会诊与读片会1、病理会诊病理会诊包括个人会诊（personalconsultation）和医院会诊（institutionalconsultation），前者常是因为未能明确病理诊断或因同部门病理医师意见不统一。患者或临床医师要求得到另一位医师的意见。后者常是病人转院治疗时需要新单位的病理医师复查有关病理报告与切片，或是质控中心出于质量保证的需要检查切片。病理会诊单上要表明会诊的原因，要保证提供切片具有代表性，能够充分显示出有疑问的病变，对严重的有分歧的病例要及时进行讨论，进行相关研究，以尽早明确病理诊断。2、病理读片会读片会是继续教学的重要环节:病理医师从本科或研究生毕业后，除国内、外进修外，主要以日常工作及参加病理读片会来进行学术交流和提高业务。读片会的内容可以是疑难病理、典型病理、新发现的病理等，通过读片不断总结经验教训。在病理读片上结合具体病例进行临床讨论，及时传达病理新分类、新分型、新动态和诊断标准的变更，及本学科新的学术与研究热点。五、病理诊断的局限性（1）一次活检的病理诊断是反映疾病某一阶段的病理变化，当一种疾病处于非特征性病变时期，病理检查难以作出确切的诊断。（2）当病理检查和临床取材不到部位时，也会造成误诊和漏诊。（3）只反映当时对某种疾病的诊断标准，随着认识的加深，诊断标准会有所变化。（4）病理诊断标准虽是客观的，但病理医师对标准的掌握带有主观性和经验性，一张切片经不同专家会诊会出现几种诊断。（5）病理诊断中的疑难问题可借助一些新技术、新方法辅助，但我国多数病理科技术装备发展滞后，对于一些“同形异病”难以作出区别诊断。（6）术中快速冰冻切片的诊断局限性更大。第二节病理与临床的关系一、病理医师与临床医师的关系1、临床医生活检标本取材原则⑴取材要取最可疑的病灶；⑵应在病变与正常组织的交界处取材；⑶避免坏死组织及明显继发感染区；⑷不要沿病灶做水平切取，应垂直切取且有一定的深度；⑸活检取材应避免挤压或用无齿镊钳夹；⑹大的标本宜对解剖位置标记；⑺淋巴结活检应切除完整的淋巴结送检。2、临床医生病理送检注意事项⑴活检标本要有代表性；对送检的各种病理标本应在取出后保持完整，有必要先送病理医生进行全面检查。⑵正确填写检查申请单；⑶病理标本及时送检与固定：注意同一病人的不同标本应分别置于不同的容器中；⑷熟悉各种病理诊断方法的适应范围及其局限性。⑸了解病理诊断的种类；⑹了解并掌握好冰冻切片或快速石蜡切片的适应症，不同组织准确率有所不同。⑺临床医生应有一定的病理知识。3、外科医生与病理医生的密切合作1968年RamonCabanas对阴茎癌患者进行淋巴结造影检查找到原发肿瘤引流到达的第一个淋巴结，他将这个淋巴结命名为“前哨淋巴结”（sentinellymphnode），即原发肿瘤引流区域淋巴结发生转移必经的第一个淋巴结，肿瘤以此进一步转移至远处淋巴结。前哨淋巴结作为有效的屏障，可以暂时阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步扩散，如前哨淋巴结无肿瘤转移，理论上讲原发肿瘤引流区域的其它淋巴结就不会发生肿瘤转移（少数情况下有跳跃式转移的可能）。4、组织标本的协调与处理病理诊