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三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料-1-Ⅰ医院管理（一）（一）（一）（一）组织机构和管理组织机构和管理组织机构和管理组织机构和管理（二）（二）（二）（二）依法执业依法执业依法执业依法执业序号目录备注1院领导任命及分工调整材料见院办台账2院科室组织架构图3各类委员会42005年版各级各类人员职责52007年版规章制度合订本62008年制定的规定性文件72009年制定的规定性文件82007年党政联席会、职代会、院周会等材料92008年党政联席会、职代会、院周会等材料102009年党政联席会、职代会、院周会等材料112010年党政联席会、职代会、院周会等材料12院领导培训证书13相关中层干部培训证书14内审员培训记录15“十一五”规划162007年工作计划及总结172008年工作计划及总结182009年工作计划及总结192010年工作计划202007-2009年综合目标指标及考核自评材料21领导班子任期目标及届中、届满考核总结材料22中药饮片使用率和中医治疗率考核办法232007、2008、2009年对中药饮片使用率前三的奖励文件24江苏省中西医结合医院中医（中西医）规划见医务处台账25关于09年度开展具有中西医特色工作计划26关于“开展中医医疗机构保持发展中医特色”工作总结27保持发挥中医药特色考评细则自评表28中医“治未病”工作实施方案29关于提高中药饮片使用率的规定30药占比考核方案31中药饮片使用率考核序号目录备注1《临床操作规范》（人民军医出版社）见医务处台账2《临床诊疗指南》（人民卫生出版社）3《疾病流程治疗策略》（科学出版社）4《医院管理常用法律法规选编》5《医院规章制度汇编》三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料-2-（三）（三）（三）（三）人力资源管理人力资源管理人力资源管理人力资源管理序号目录备注1全院人员名单见人事科台账2院领导、医务、护理、教育、科研部门负责人基本情况3全院医生名单4近三年新近医药人员名单5新职工岗前培训制度及培训记录6重点学科带头人选拔制度7省卫生厅委托的医师定期考核机构名单见医务处台账8医师定期考核方案9医师定期考核档案10科教管理制度见科教处台账112007-2009年继续教育工作计划122007-2009年举办继续教育项目列表132007-2009年临床各科室进修人员列表142007-2009年各类学术讲座15住院医师规范化培训162007-2009年青苗工程学习情况列表172007-2009年西学中培训情况列表182007-2009年人才培养情况（四）应急管理（四）应急管理（四）应急管理（四）应急管理序号目录备注1突发公共事件医疗应急救援预案见医务处台账2医疗质量应急预案与流程3防范和处理医疗中受试者损害预案4不良事件处理操作规程5突发事件应急预案6门诊部紧急灾害处理流程7急危重症处理预案8江苏省中西医结合医院应对日全食突发意外伤害事件抢救应急6省卫生厅关于下发《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》的通知7省卫生厅办公室关于指定江苏省医院协会为全省医疗技术临床应用能力技术审核机构的通知8关于申请心血管疾病介入准入的请示9省卫生厅关于公布规划医院准予正式开展心血管疾病介入诊疗技术项目的通知10医院会诊工作制度11医院院外会诊管理制度12医院门急诊会诊实施细则13病房会诊实施细则14院内科间会诊实施细则15江苏省中西医结合医院临床科室设置三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料-3-预案9群伤及突发事件中的医疗工作的抢救程序与原则（五）（五）（五）（五）信息系统信息系统信息系统信息系统（六）（六）（六）（六）财务与价格管理财务与价格管理财务与价格管理财务与价格管理详见财务科台账（七）后勤保障管理（七）后勤保障管理（七）后勤保障管理（七）后勤保障管理序号目录备注1采购员制度见总务科台账2卫生工作制度3绿化工作制度4房屋管理制度5行政查房制度6水电维修制度7总务科“三下”巡回服务工作制度8物资采购管理制度9物资管理制度10食堂管理及采购制度11食堂卫生及操作制度12食堂安全制度13营养室工作制度14治疗饮食管理制度15集体宿舍管理制度16污水处理站工作制度17医疗废物管理制度18医疗废物分类收集、运送、暂时储存管理制度19配电房工作制度及操作规程20洗衣房工作制度21木工房管理制度序号目录备注12007、2008、2009年工作总结及计划见信息中心台账2信息化发展远期规划及分布实施计划3计算机信息点配置表4网络拓扑图5规章制度6人员职责7软件升级记录表8硬件维修记录表9机房巡查记录表三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料-4-22中心供氧工作制度23溴化锂机组工作制度24太平间管理制度25基建办工作职责26基建办工作范围27基建办廉政建设制度28工程签证规定29工程变更规定见总务科台账30基建办付款规定31基建材料设备的采购程序和规范（八）（八）（八）（八）医疗仪器设备管理医疗仪器设备管理医疗仪器设备管理医疗仪器设备管理序号目录备注1设备管理委员会工作制度见设备科台账2医疗、科研设备采购管理制度3仪器设备申请及审批管理制度4医疗器械项目前期论证工作情况说明5仪器设备招标采购办法6签订合同管理办法7招标采购办法实施细则8仪器设备入库管理制度9仪器设备验收管理制度10仪器设备出库发放管理制度11仪器设备操作使用管理制度12仪器设备报损、报废管理制度13仪器设备维修、保养管理制度14仪器设备固定资产管理制度15科研、医疗仪器计量管理制度16专管共用设备管理制度17设备科工作职责18科主任职责19采购人员职责20维修技术人员职责21专职计量员职责22兼职计量员职责2350万元以上设备论证记录24设备分类分户账目25设备分类档案26三级保养维修制度、日常维修记录、维护保养记录27甲乙类大型设备配置许可证28应急调配机制三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料-5-（九）中医文化建设（九）中医文化建设（九）中医文化建设（九）中医文化建设序号目录备注1省中医药局关于转发国家中医药管理局中医医院中医药文化建设指南的通知见党办台账2医院建设方案3具体实施方法（中管局2009年信息报送总结）4时间安排5院歌院训院徽的征集材料6院报7中管局2009年信息报送总结8卫生厅建国六十周年歌咏比赛9建党88周年征文与演讲比赛29计量台账见设备科台账30医用耗材管理小组工作制度见采购中心台账31医用耗材申请及审批管理制度32医用耗材采购管理制度33采购中心仓库管理制度34一次性无菌医疗用品管理制度35采购中心工作职责36采购中心主任（副主任）职责37采购中心采购员职责38采购中心保管员职责39计划：年度工作计划、月工作计划40总结：季度工作总结、年度工作总结41卫生部心脏介入类、周围血管介入类、心脏起搏器类和电生理类招标合同42省卫生厅普外科、心胸外科、脑外科、眼科、血液净化和麻醉类招标合同43院内招标合同44供货单位《企业法人营业执照》45供货单位《医疗器械经营企业许可证》46供货产品《注册证》、《卫生许可批件》47供货产品销售授权书、销售人员法人委托书及身份证复印件48医用耗材招标（议价）评审表49医用耗材招标（议价）项目安排表50卫生部心脏介入类、周围血管介入类、心脏起搏器类和电生理类采购目录51省卫生厅普外科、心胸外科、脑外科、眼科、血液净化和麻醉类采购目录52江苏省中西医结合医院特殊医用材料目录（08版、09版）53医用耗材首次采购申请表54医用耗材管理小组会议安排表55医用耗材管理小组会议纪要三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料-6-10建国六十周年征文与演讲比赛11最佳党日活动12开展《我与中医药》征文活动13卫生健康教育1409年度对外宣传目录15《江苏中医药信息》稿件16拓展训练（图片心得）17中医健康养生保健书籍18专项经费发票和用途（十）院务公开（十）院务公开（十）院务公开（十）院务公开序号目录备注1院务公开工作制度见纪检行风办台账2院务公开工作领导小组3院务公开工作监督小组4深化院务公开工作实施意见5院务公开工作目录和责任科室6院务公开工作会议记录7院务公开工作督查小组工作会记录8院务公开工作登记表9院领导下科室，广泛听取群众意见情况汇总Ⅱ医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理（一）医疗质量管理（一）医疗质量管理（一）医疗质量管理序号目录备注1关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知见医务处台账2医疗质量管理委员会制度3医疗质量管理委员会工作制度4医疗质量管理委员会职责5医疗质量教育制度6督导管理制度7医疗核心制度汇编（2007修订版）8医疗核心制度实施细则（试行）（2007-11）9医疗、医技质量管理方案10华电医院院区医疗管理方案11医疗质量奖惩考核方案122008年医疗质量具体奖惩情况132009年医疗质量具体奖惩情况14医疗质量重点环节控制方案15医疗质量管理与考核细则16临床科室工作考核暂行办法17关于印发《医疗质量管理持续改进方案（2008年8月修订）》的通知18医疗质量责任追究制度19关于进一步规范医疗行为暂行规定三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料-7-20群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则21关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知22关于建立诊断、治疗等流程规范的通知23手术室工作规范见医务处台账242007年医疗质量管理委员会工作计划252007年医疗质量管理委员会活动记录262007年度医疗质量管理委员会工作总结272008年医疗质量管理委员会工作计划282008年医疗质量管理委员会活动记录292008年度医疗质量管理委员会工作总结302009年医疗质量管理委员会工作计划312009年医疗质量管理委员会活动记录322009年度医疗质量管理委员会工作总结332010年医疗质量管理委员会工作计划342010年医疗质量管理委员会活动记录（二）中医特色医疗指标（二）中医特色医疗指标（二）中医特色医疗指标（二）中医特色医疗指标序号目录备注1中医（中西医）特色方案见医务处台账2中医（中西医）特色专科门诊建设标准3关于开设中医或中西医结合特色专病门诊的指标要求4中医特色专病门诊一览表5中医优势病种数量6中医优势病种临床诊疗方案7现代新技术应用与中医药有机结合项目数8中医“治未病”试点工作实施方案（三）（三）（三）（三）医疗技术管理医疗技术管理医疗技术管理医疗技术管理序号目录备注1医疗技术管理委员会见医务处台账2医疗技术分级管理制度3江苏省中西医结合医院医师资质及技术准入管理规定4手术及有创操作准入管理规范5新技术开展后的评估制度62007—2009年开展的新技术、新项目7医疗技术标准8各科开展医疗技术目录9中医临床诊疗技术项目10各科常见病、多发病中医或中西医结合诊疗规范11医疗技术风险预警机制12开展新技术项目应急处置预案13医疗风险防范应急处理预案14急危重症患者处理应急预案三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料-8-15母婴保健技术服务许可证16放射诊疗许可证17辐射安全许可证18室间质评证书实验室认可证书19临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书20省中医药局关于批准省中西医结合医院开展三项医疗技术项目的批复（介入放射学专业、医疗美容科、性传播疾病专业）21科研管理制度见科教处台账222007-2009年中标的科研课题列表232004-2009年获奖成果列表242007-2009年取得新药临床批件列表252007-2009年申请取得专利列表262007-2009年科技成果转化列表272007-2009年科技成果验收列表见科教处台账282007-2009年承担药物临床试验列表292007-2009年发表论文情况列表（四）重点专科质量管理（四）重点专科质量管理（四）重点专科质量管理（四）重点专科质量管理序号目录备注1国家中医药管理局关于公布“十一五”重点专科建设项目名单的通知（国中医药发〔2007〕57号）见医务处台账2关于授予省中医院针灸科等18个专科“江苏省中医重点临床专科”称号的通知（苏中医政〔2006〕31号）3关于同意省中医院肾内科等1