麻醉气道管理

麻醉气道管理中国医科大学附属盛京医院吴秀英[e-mail]麻醉气道管理每个麻醉医生必须熟知的技术掌握呼吸内科、循环内科、胸外科相关知识遇到特殊情况心中有数，保护病人围术期安全气道评估气管插管方法困难气道的处理术中常见气道异常及处理气道定义气道：包括鼻、咽喉、气管、主支气管、叶支气管、段支气管、细支气管直至终末细支气管等部分气道分为三个部分①上气道，为自鼻至气管隆凸的一段呼吸道，包括鼻、咽、喉及气管等②大气道，指隆凸以下至直径2mm的气道③小气道，指管径小于2mm的气道Mallampati分级正常值=3厘米（二指）3厘米,有插管困难可能张口度甲颏间距甲颏距离甲颏距离=6.5厘米，插管无困难6-6.5厘米之间，可用喉镜插管6厘米，无法用喉镜插管头后仰程度最大限度地屈颈到伸颈的活动范围正常值90度从中立位到最大后仰位可达35度80度,易造成插管困难以张口度、颈部活动度、Mallampati试验和甲颏间距作预测CT、超声询问麻醉手术史，呼吸道相关外科疾病，OSAS、气管肿瘤等具有三项以上指标异常预示困难气道气道评估气管插管方法困难气道的处理术中常见气道异常及处理气管插管方法根据插管途径：经口、经鼻、经气管造口根据插管前的麻醉方法１）诱导插管：慢诱导插管、快速诱导插管２）清醒插管根据插管前是否暴露声门：明视插管法、盲探插管法插管方法及药物的进步•各种插管器械、可视技术•药物的进步气管插管器具•普通喉镜、关节喉镜•支气管镜•管芯、特殊管芯•逆行插管•喉罩•气管食管联合导管管芯布吉喉镜喉罩•刺激小、操作简单•困难气道•特殊治疗:气管灌洗可插管喉罩食管-气管联合导管食管-气管联合导管食管-气管联合导管盲探可插管喉罩气道评估气管插管方法困难气道的处理术中通气异常及处理困难气道的处理•定义：具有五（六）年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。•困难面罩通气（DifficultMaskVentilation）定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。面罩通气分级于布为等2014困难气道管理专家共识病史•插管困难经历•气道手术史•头颈部放射治疗史•过敏或感染史•张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史困难气道插管方法•清醒气管插管（经鼻盲探、经口明视、逆行插管）表麻•吸入诱导插管借助可视设备多数成功，但颅内压增高、口咽部出血等不适合•环甲膜穿刺、气管切开病例二，颈部巨大肿物环甲膜穿刺及气管切开位置清醒下插管非手术方法手术方法成功失败手术方法暂停手术考虑其它方法手术方法非紧急状态麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分其它困难插管方法成功多次尝试后失败手术通气面罩麻醉下手术使患者清醒限定性气道管理麻醉下插管插管成功插管失败考虑1恢复自主呼吸2使病人清醒3寻求帮助紧急状态麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分寻求帮助1次以上插管失败紧急非手术通气成功失败失败成功紧急手术通气面罩通气不充分ASA气道困难的处理原则2014于布为等气道管理专家共识预充氧术中通气异常及处理气管痉挛：病史：哮喘、过敏、呼吸道感染史，输血浆、药物过敏表现：气道阻力异常增高，哮鸣音或呼吸音消失，血氧下降、EtCO2下降，PaCO2升高注意：勿浅麻醉下插管，术前用平喘药、激素、避免用组胺释放药物处理：吸入麻醉药加深麻醉、氯胺酮、丙泊酚、利多卡因、气雾剂（10-15按），肾上腺素（心血管注意），氢考、甲强龙、茶碱类术中通气异常及处理急性肺水肿病史：心衰、嗜铬细胞瘤、输液过快、尿毒症表现：心率快、气道阻力增高，双肺湿罗音，血氧下降、粉红色泡沫痰，中心静脉压增高处理：强心、利尿、PEEP、激素术中通气异常及处理气胸原因：手术操作，中心静脉穿刺，肺大泡破裂等表现：血氧下降、呼吸音减弱或消失、气道压增高处理：轻微，胀肺缝合（可见破口）严重，穿刺抽气、闭式引流气胸穿刺部位仰卧位：锁骨中线第二肋间，第三肋骨上缘术中通气异常及处理皮下气肿原因：胸气管外伤、腔镜手术操作等表现：气道压逐渐升高、EtCO2升高，PaCO2升高，表面皮肤饱满、血氧下降、呼吸音减弱或消失处理：找出病因，暂停气腹，调整呼吸参数术中通气异常及处理气栓原因：大静脉血管破裂、开放性颅脑外伤头高位、脊膜膨出脑脊液压力过低、血压过低的情况下中心静脉导管脱落表现：EtCO2突然下降，血PaCO2升高，血氧下降、血压下降处理：找出病因，积极处理小结•麻醉气道管理要重视气道评估、插管前准备•对于困难气道选择自己熟悉的麻醉药物和方法•发挥集体力量•科室常备困难气道抢救车•术中呼吸异常情况及时发现处理保障病人安全是每个麻醉医生的首要任务