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腹膜透析简介腹膜透析的概念腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是利用腹膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。腹透适应症ARFCRF急性药物或毒物中毒顽固水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调其他相对禁忌广泛肠粘连及肠梗阻腹部皮肤广泛感染无法植管者腹部大手术3天以内，腹部有外科引流管严重肺功能不全腹腔内血管疾患晚期妊娠或腹内巨大肿瘤、多囊肾高分解代谢者长期不能摄入足够的蛋白质及热量者疝未修补者不合作者或有精神病并发症急性并发症1.腹腔脏器损伤2.出血3.导管功能障碍1）隧道内导管扭曲2）导管移位3）大网膜包裹使引流不畅4）纤维蛋白凝块堵塞腹透管4.腹透液外漏5.腹透管皮肤出口处感染急性并发症6.腹痛7.电解质及酸碱平衡紊乱8.低血压9.肺功能不全10.胸腔积液11.心血管系统并发症12.其他腹膜透析的装置腹膜透析管连接系统及消毒系统腹膜透析机腹透液----不含钾渗透压稍高于血浆成分易于调整电解质成分及浓度与人相似高压消毒，不含致热源，细菌腹透方式间歇性腹膜透析(IPD)持续性不卧床腹膜透析（CAPD）持续性环式腹膜透析（CCPD）夜间间歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）IPD（intermettentperitonealdialysis）ARFCRF做CAPD的初始阶段的3—10天毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者每次腹腔保留1小时,10—20次/天CAPD（continuousAmbulatoryperitonealdialysis）CRF长期需透析者优点:符合生理要求---24H持续低流量病情稳定,脱水量稳定血压稳定各生化指标稳步下降腹膜炎发病率逐年下降最广泛用法:2升/每次,4次/天CCPD（continuouscyclicperitonealdialysis）同CAPD感染机会少，方法简便机器操作价格昂贵夜间机器交换腹透液4-6次日间腹腔放置2升腹透液适用于需人帮助者或需白日工作者NIPD（nocturnalintermittentperitonealdialysis）同CCPD，但白日内腹腔内不留腹透液适用于：CCPD因糖的回吸收UF少者CAPD腰疼不能耐受者疝或腹透管周围漏水者增加弥散转运的方法影响因素改善方法溶质浓度差↑减少透析液留腹时间，增加透析次数增加留腹透析液量有效腹膜表面积↑增加留腹透析液量应用血管活性药物，增加毛细血管开放数目温度↑透析液温度不应低于37℃有效弥散距离↓预防腹膜炎，防止腹膜增厚透析时间↑夜间湿腹腹膜透析液成分葡萄糖钠氯化物镁钙醋酸或乳酸根或碳酸氢根渗透压ph1.5~4.25g/l132~141mmol/l95~102mmol/l0.25~0.75mmol/l1.25~2.5mmol/l35~40mmol/l340~390mOsm/l5.0~7.0水的转运水的转运主要靠超滤完成。腹膜透析时的超滤主要由腹透液和血浆间渗透压差决定，水份由低渗透压侧（血浆侧）向高渗透压侧（腹透液侧）转运。腹透病人水的清除，除与超滤脱水有关外，还与淋巴回流有关。病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统。增加腹透净超滤的方法影响因素增加方法渗透压差↑增加留腹透析液葡萄糖浓度减少透析液留腹时间夜间干腹腹腔内静水压↓减少留置透析液剂量有效腹膜表面积面积增加，葡萄糖转运加快，总体不能增加超滤量腹膜对水的通透性↑预防腹膜炎，防止腹膜增厚淋巴回流量↓减少留置透析液剂量应用乌拉胆碱等药物，减少腹膜淋巴管开放增加腹透液剂量时的变化2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间4小时，浓度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面积增加，清除增加。对清除率的净作用提高20-25%左右葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。腹腔内压增加，淋巴回流增加对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤——2L增加至2.5L——增加腹透液浓度的变化超滤量增加4.25%时，3小时内超滤量增加，以逐渐下降，至8-10小时出现反超滤对流增加，溶质清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用——1.5%增加至4.25%——减少腹透液留腹时间的变化葡萄糖梯度增加，超滤量增加。溶质梯度增加，溶质清除量增加。透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。腹膜的解剖阻力腹膜毛细血管内不流动液体层毛细血管内皮细胞毛细血管基底膜腹膜间质腹膜间皮细胞腹膜内不流动的液体层（二）腹膜透析的充分性清除一定的毒素清除过多的水分，维持水平衡维持电解质和酸碱平衡营养状态好，贫血改善明显不发生心血管意外等并发症概念：腹透充分性标准无明显尿毒症症状充分性指标：最好Kt/V=2.0/wCcr=60L/w/1.73m2不能接受Kt/V1.7/wCcr50L/w/1.73m2病人无水肿，达到干体重标准腹透液的加热腹透液加热是临床遇到较常见的实际问题，要求加热以干性加热，不能用水浴加热，因为可能会使腹透液污染。干性加热以恒温箱加热最佳。微波炉加热时腹透液受热不均匀，过热会使葡萄糖转为GDP，影响腹膜功能，而且2升袋腹透液体积较大，有时会卡在微波炉中，局部过度受热使塑料袋穿孔。加热温度以体温为宜，不宜过高（否则会使腹膜过早纤维化）。腹透液的加热使用恒温培养箱或电热毯进行预热，加温到接近摄氏37度，接近体温，这样在灌注过程中您的感觉舒服一些。具体方法是：1.恒温培养箱温度设定不得高于摄氏40度，腹透液在培养箱中最多只能小心整齐地叠放两层，避免挤压，而且腹透液不能接触培养箱壁，避免由于培养箱壁温度较高造成熔损。2.使用电热毯加热，在一个有盖箱子底层放入2－3袋腹透液，盖上电热毯，然后在电热毯上放2－3袋腹透液，合上盖子，加热的时间可按室温的不同自行调节。腹透液的加热3.另外，需注意：加热时千万不要撕开或除去外袋；不能将透析液浸泡在热水中加热；不要将腹透液放入消毒柜或暖气发热片上加热；百特公司也不建议使用微波炉加热，因为微波炉的种类型号繁多，加热效能不同，温度难以控制，特别是高火档，微波炉加热不均匀或温度过高导致腹腔灼伤或透析液软袋损坏，导致泄漏，如果实在有必要，建议只能使用最低火力。腹透患者的营养由于腹膜透析伴有大量的蛋白丢失，因此病人宜摄极高蛋白饮食，CAPD患者的推荐量为1.2～1.5g／kg.d，其中50％为优质蛋白(如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必需氨基酸丰富的动物蛋白)。如病人体重增加迅速，浮肿或高血压，需略微限制水钠的摄入腹透患者低钾处理口服补钾静脉补充腹透液补充（6ml加入2000ml中）监测血钾腹透患者高钾的处理有尿者可以考虑使用速尿增加透析剂量必要时血液透析胰岛素的用法糖尿病患者：控制血糖CAPD者腹透液中加入的胰岛素为皮下注射量的2-3倍胰岛素的用法非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖用量：1.5%腹透液2l4—5IU胰岛素2.5%腹透液2l7—10IU胰岛素腹膜透析已不再是二流医生对二流病人的二流选择