糖尿病(慢性并发症)

1老年糖尿病（diabetesmellitus，DM）老年科周熙琳2教学目标掌握糖尿病的诊断标准熟悉老年糖尿病的临床症状及治疗原则了解糖尿病胰岛素的治疗适应症3糖尿病概述病因和发病机制临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗4概述糖尿病定义：是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。老年人糖尿病定义：是指60岁以后发病或60岁以前发病而延续到60岁以后的糖尿病。高血糖是胰岛素分泌或作用缺陷（生物效应下降-胰岛素抵抗）所致。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭5发病情况糖尿病是常见病、多发病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。目前在世界范围内，糖尿病的患病率、发病率和糖尿病患者数量急剧上升，据国际糖尿病联盟（IDF）统计：2011年全世界糖尿病患者人数已达3.66亿，较2010年的2.85亿增加近30%。目前我国成年人糖尿病患病率达9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，居世界第一位。近30年来，随着我国经济的高速发展、人口老龄化、肥胖率上升，我国糖尿病患病率呈快速增长趋势,截至2008年老年人糖尿病患病率20.4%。6老年人绝大多数为2型糖尿病包括：以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗，7二、2型糖尿病以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制老年人1型糖尿病少见8病因和发病机制糖尿病的病因尚未完全阐明。目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症，与遗传、环境因素等有关。从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生异常均可导致糖尿病。已证实遗传因素可导致胰岛素原向胰岛素转化发生障碍大部分病例为多基因遗传病。9病因和发病机制•肥胖：胰岛素敏感性降低•胰岛素抵抗•胰岛素分泌减少：A细胞增多，B细胞减少10老年糖尿病的病理及病理生理特点•1.肌肉减少，机体对糖的需求量减少•2.活动减少，生活改善•3.高血脂可损害外周组织对糖的利用•4.肝脏对胰岛素反应减低•5.胰岛A细胞增多，B细胞减少•6.胰岛纤维化•7.胰升糖素、肾上腺素对低血糖反应减弱•8.药代动力学改变•4736，203611临床表现1、典型症状：三多一少——多尿、多饮、多食、消瘦代谢紊乱综合症•许多无症状,体检发现(约2/3)•2.不典型症状：头晕、乏力、皮肤疥肿、外阴瘙痒等3.合并症多，呈多病共存特点12并发症（一）急性并发症1、酮症酸中毒2、糖尿病高渗状态3、乳酸性酸中毒13感染——免疫功能低化脓性细菌感染：多见皮肤肺结核真菌感染14糖尿病慢性并发症概述15糖尿病慢性并发症患病率高35.734.761.834.212.617.15.2010203040506070眼病糖尿病肾病神经病变高血压脑血管病心血管病下肢血管病变患病率（％）16我国糖尿病慢性并发症特点•患病率已达到相当高的水平•心血管并发症是发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症近年4省市调查显示：合并心血管并发症者高达93%,其中高血压占41.8%，冠心病占25.1%，脑血管病占17.3%，约80%的患者死于心血管并发症•糖尿病微血管及神经并发症已与发达国家相差无几其发生率与病程有关，10年糖尿病史的患者，有近60%~90%发生不同程度的神经病变•其预防与治疗是一个重大公共卫生问题17糖尿病慢性并发症的分类大血管-冠心病-脑血管疾病-周围血管病变•微血管-视网膜病变-肾病-神经病变•糖尿病足18糖尿病大血管病变及其特点•心血管疾病——冠心病•脑血管疾病——脑缺血发作，脑梗死，脑出血•周围血管病变——间歇跛行发生的危险性增加：男性3.5倍、女性8.6倍。心血管症状常轻微或不典型，与病变程度不平行受累血管多病变严重，且弥漫病情易反复，预后差19IGT/DM-2高胰岛素血症胰岛素抵抗脂代谢异常高血压凝血机制异常肥胖/坐式生活方式吸烟大血管疾病的潜在危险20脑血管病•老年糖尿病合并脑血管病者占20.-24.6%。以脑血栓多见，主要病理为中小动脉粥样硬化和微血管内皮基底膜增厚。发病与胰岛素分泌异常、脂质代谢异常、高血糖及血液成分异常等有关。临床表现包括脑动脉硬化和急性脑血管病两大类。•糖尿病患者的脑血管病为非糖尿病人群1.5—6倍。21•1.脑动脉硬化：主要指脑动脉粥样硬化、小动脉硬化、玻璃样变等脑血管壁变性所引起的急性、弥漫性脑组织改变和神经功能障碍，表现为神经衰弱综合征、脑动脉硬化性痴呆、假性延髓麻痹等。•2.急性脑血管病:缺血性脑卒中多见，脑的局灶损害症状主要根据受累血管分布而定。脑出血相对少见。22心脏病70-80%的老年糖尿病患者死于心血管疾病，主要表现为1.冠心病2.糖尿病心脏微血管病变：心脏周围结缔组织含量增加，小动脉中膜细胞数增多，心脏微血管瘤3.糖尿病心脏自主神经病变4.糖尿病心肌病23糖尿病心肌病•糖尿病性心肌病(diabeticcardiomyopathy)是指发生于糖尿病患者，不能用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。该病在代谢紊乱及微血管病变之基础上引发心肌广泛灶性坏死，出现亚临床的心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克，重症患者甚至猝死。24糖尿病心肌病发病原因可能为：1.心肌细胞代谢紊乱2.心肌细胞钙转运缺陷：现发现2型糖尿病的心肌细胞钠钙交换受抑制，而肌浆网ca泵正常，逐渐使ca浓聚于肌浆网。ca超负荷的心肌肌浆网，可增加自发性ca的释放，心肌舒张时张力增高，心脏的顺应性下降。3.心肌间质纤维化25临床表现•1.充血性心力衰竭为糖尿病心肌病的主要临床表现。患者如有心梗病史，则很难与心梗后心衰鉴别，需病理活检方能确诊。合并高血压者需与高血压性心脏病相鉴别。•2.心律失常可能由于心肌灶性坏死、纤维瘢痕形成，引起心肌电生理特性不均一性而导致心律失常。可表现为房颤、病窦综合征、房室传导阻滞、室性期前收缩及室性心动过速等。不同于冠心病主要呈各种室性心律失常。•3.心绞痛糖尿病病人除伴发心外膜下冠状动脉病变外，也由于壁内小冠状动脉阻塞而发生心绞痛。26诊断•1.确诊糖尿病•2.有心力衰竭的临床表现。•3.心脏扩大伴心脏收缩功能受损，心脏无扩大者则有舒张功能障碍。•4.排除了高血压心脏病、冠心病及风湿性心脏瓣膜病等其他心脏病引起的心衰。•5.必要时行心肌活检，发现微血管病变及pas染色阳性者可确诊。•6.有其他微血管病变，如视网膜、肾血管病变者则支持诊断。•27出现下列症状需警惕心脏病•有典型或非典型心血管疾病的症状•有周围血管或颈动脉闭塞性疾病•基础心电图提示心肌缺血或梗死•除糖尿病还有其他危险因素：总胆固醇升高》6.24；低密度脂蛋白胆固醇》4.16，血压》140/90mmHg;有冠心病家族史、吸烟、尿中有大量蛋白者28下肢动脉硬化闭塞症•下肢动脉硬化闭塞症老年糖尿病患者常见的大血管并发症，主要病理为动脉因粥样硬化而引起的慢性动脉闭塞性疾病。由于动脉粥样硬化性斑块，动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐产生管腔闭塞，使下肢发生缺血。主要临床表现为患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行，动脉搏动消失，肢体组织营养障碍，趾或足发生溃疡或坏疽。29临床症状•主要分为4期：•①轻微主诉期：患肢轻度凉、麻，活动后易疲劳。•②间歇性跛行期：这是下肢动脉硬化闭塞症特征性症状。③静息痛期：由于动脉狭窄或闭塞严重、侧支循环不足，使患肢在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。•④组织溃疡、坏死期：肢体慢性缺血、组织营养不良基础上可以发生经久不愈的缺血性溃疡或干性坏疽。30体征•①缺血肢体皮肤苍白、温度降低、皮肤变薄、汗毛脱落，指甲增厚、感觉迟钝等，甚至有缺血性溃疡、坏疽。•②肢体远端动脉（如足背动脉、胫后动脉）搏动减弱或消失。•③Buerger’s试验(+)31糖尿病大血管病变的防治原则A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Bloodpressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟综合治疗32大血管病变防治的注意事项在相应疾病的常规防治之外还应注意•加强宣教，提高警惕•重视不典型或轻微症状糖尿病患者由于神经病变的存在，对痛觉感知不敏感，心肌缺血的疼痛会减轻，病人不会停止当前的活动，常出现无痛性心梗。•有心脑血管疾病时重视低血糖的发生•对于运动的指导应个体化，考虑相应疾病及其承受能力33糖尿病慢性并发症的分类大血管-冠心病-脑血管疾病-周围血管病变•微血管-视网膜病变-肾病-神经病变•糖尿病足34糖尿病视网膜病变——是成人致盲的首要原因•研究发现，糖尿病视网膜病变的发生随糖尿病病程的延长而增加，病程5年后视网膜病变发生率约为25%，10年后增至60%，15年后可高达75%～80%•（DCCT）临床研究共观察了10年，结果发现严格的血糖控制可以使1型糖尿病患者视网膜病变减少76%•（UKPDS）研究平均治疗了11年，结果发现强化的血糖控制可以使视网膜病变减少21%35糖尿病视网膜病变•临床分期单纯型I有微动脉瘤或并有小出血点II有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑III有白色“软性渗出”或并有出血斑增殖型I有新生血管或并有玻璃体出血II有新生血管和纤维增殖III有新生血管纤维增殖，并发视网膜脱离正常眼底363738单纯性糖尿病视网膜病变硬性渗出小出血点39增生性视网膜病变视盘区可见新生血管40出血，渗出，棉绒斑2个以上象限有明确的静脉串珠样改变有微动脉瘤并小出血点1个以上象限有明确的视网膜内微血管异常(IRMA）41重度糖网：四个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点增生性DR(PDR)新生血管形成PDR视网膜前出血42糖尿病眼病的治疗•严格控制血糖、血压、血脂•抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）•专科治疗：药物治疗“氩激光”光致凝固术玻璃体切除术43糖尿病慢性并发症的分类大血管-冠心病-脑血管疾病-周围血管病变•微血管-视网膜病变-肾病-神经病变•糖尿病足44什么是糖尿病肾病？一般是指糖尿病肾小球硬化症，主要以糖尿病慢性微血管病变为主的肾小球病变。早期微量蛋白尿，继之出现临床蛋白尿，最后进展为慢性肾功能不全，最终发生终末期肾病。糖尿病肾病是糖尿病的常见慢性并发症，也是糖尿病患者主要的死亡、致残原因之一34.7%45尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡糖尿病肾病——引起肾功能衰竭的最常见原因46糖尿病肾病的临床分期•I期：肾脏体积增加，无临床症状，为肾小球超滤期或功能亢进期特点：肾脏体积增大25%肾小球滤过率增加40%尿微量白蛋白阴性，血压正常肾功能正常本期常出现在糖尿病病程0~2年47II期：静息期(间断蛋白尿期)特点：肾小球结构损害，肾小球基底膜增厚和系膜膨胀，–运动后尿微量白蛋白排泄率升高，但可逆。–休息时尿微量白蛋白小于20ug/min或30mg/d本期常出现在糖尿病病程5年以后48III期：早期肾病期特点:–肾小球结构进一步损害,持续蛋白尿–尿微量白蛋白升高达20-200ug/分或30mg-300mg/24小时–血压开始升高，尿常规检查尿蛋白阴性肾功能正常本期常出现在糖尿病病程5~15年后3期已不可逆49IV期：临床肾病期特点：–尿微量白蛋白200ug/分或300mg/24小时–尿常规检查尿蛋白阳性，可以出现大量蛋白尿–肾小球滤过率下降–高血压、浮肿本期常出现在糖尿病病程15~20年以后50IV期：肾功能衰竭期特点：–30-40%的糖尿病肾病患者会在患肾病后20-30年发展为肾功能衰竭。–高血压和浮肿加重、贫血、恶心、呕吐、尿素氮和肌酐增高尿少→无尿→透析→肾移植51糖尿病肾病的危险因素52糖尿病肾病的治疗•血糖控制•严格血压控制125/75mmHg•饮食治疗•透析治疗透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD