中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识

中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识──解读共识内容分为六个部分适应症检测方法治疗方法胃癌特殊人群胃肠道微生态哪些病人应该治疗如何诊断Hp感染如何有效治疗幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染新共识的内容：三大重点内容+三个关注问题幽门螺杆菌感染根除适应证幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染检测根除治疗胃癌特殊人群胃肠道微生态一幽门螺杆菌根除适应证幽门螺杆菌感染根除适应证根除的益处有争议的问题根除幽门螺杆菌的适应证个人要求治疗ㇾ根除幽门螺杆菌的适应证(1)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)√胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良症状√治疗作用根除幽门螺杆菌的适应证（2）幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除√长期服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）√预防胃癌消化性溃疡及并发症根除幽门螺杆菌的适应证(3)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐不明原因的缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜（ITP）√其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病）√治疗作用根除幽门螺杆菌的适应证(4)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐证实有幽门螺旋杆菌感染√H.pylori感染可以在人-人之间传播，因此不管有无症状和（或）并发症，它是一种感染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者。获益各异：有胃癌发生高风险、有症状和（或）并发症者获益较高，无症状、无并发症及低风险者获益较低。有一定潜在风险：增加耐药性，掩盖病情根除幽门螺杆菌的适应证(5)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐个人要求治疗√情况不同获益各异有一定潜在风险个人要求治疗应经过严格评估:年龄35岁,无报警症状者，支持根除治疗;年龄≥35岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。幽门螺杆菌感染根除适应证有争议的问题是否实施“Hp检测和治疗”策略根除Hp对GERD的影响幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略消化不良年龄35无报警症状消瘦、消化道出血、吞咽困难、吞咽疼痛、持续呕吐、腹部肿块等年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整幽门螺杆菌检测阳性根除治疗呼气试验，或粪便抗原试验Hp“检测和治疗”策略:不适合中国我国的现实情况是：1胃镜的检查费用低2上消化道肿瘤发病率高支持GERD根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌可增加胃体胃炎者GERD发生危险性。胃体胃炎者长期Hp感染胃癌发生危险性增加。两害相权取其轻GERD的危险性胃癌的危险性二幽门螺杆菌感染的检测经内镜的检测方法不经内镜的检测方法快速尿素酶试验病理切片染色培养黏膜涂片革兰氏染色基因方法:PCR等Hp粪便抗原试验13C-或14C-尿素呼气试验Hp血清抗体试验幽门螺杆菌感染的检测感染诊断判断根除三项之一阳性三项之一阴性尿素呼气试验粪便抗原试验快速尿素酶试验胃粘膜活检快速尿素酶试验病理切片染色幽门螺杆菌培养尿素呼气试验粪便抗原试验幽门螺杆菌感染检测时间停PPI2周内停抗生素、铋剂、抗菌作用中药4周内PPI、抗生素、铋剂、抗菌作用中药根除治疗间隔4周内尿素呼气试验是非侵入性诊断Hp感染的“金标准”Maastricht-5共识提出，13C-尿素呼气试验是诊断Hp感染最好的方法，具有高敏感性和特异性;14C-尿素呼气试验因为廉价也被建议，但有放射性，不能用于儿童和孕妇。我们应该清醒地看到，尿素呼气试验是间接检测Hp，其依赖的尿素酶并非Hp所特有;影响尿素呼气试验检测准确性的因素很多，重要的因素包括试餐中是否包含柠檬酸、气体收集时间、临界值设定等13C-尿素呼气试验测试值在临界值(Cut-offvalue)附近时结果不可靠临界值阳性阴性可间隔一段时间后再次检测,或用其他方法检测。幽门螺杆菌检测假阴性活动性消化性溃疡患者排除NSAID后，幽门螺杆菌感染的可能性95%在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性三幽门螺杆菌根除治疗背景标准三联疗法铋剂四联疗法序贯疗法伴同疗法左氧氟沙星三联疗法标准三联疗法7天7天标准剂量PPI标准剂量PPI克拉霉500mgbid克拉霉500mgbid阿莫西林1000mgbid甲硝唑400mgbid序贯疗法标准剂量PPI标准剂量PPI甲硝唑400mgbid伴同疗法标准剂量PPI标准剂量PPI标准剂量PPI甲硝唑400mgbid甲硝唑400mgbid左氧氟沙星三联疗法标准剂量PPI左氧氟沙星500mg/d耐药率上升是根除率下降的主要原因中国幽门螺杆菌耐药率调查甲硝唑40%~70%克拉霉素20%~50%左氧氟沙星20%~50%幽门螺杆菌耐药率国内上海、北京、广州国甲硝唑69.7%克拉霉素37.8%左氧氟沙星36.4%莫西沙星38.2%阿莫西林0%-5%四环素0%-5%呋喃唑酮0%-1%新共识幽门螺杆菌根除治疗推荐经验性铋剂的四联方案疗程为10或14d方案推荐铋剂四联疗法的抗生素选择敏感抗生素耐药抗生素阿莫西林四环素呋喃唑酮甲硝唑克拉霉素左氧氟沙星铋剂+PPI+两种抗生素推荐的根除幽门螺杆菌方案PPI+铋剂阿莫西林呋喃唑酮阿莫西林克拉霉素阿莫西林左氧氟沙星四环素呋喃唑酮四环素甲硝唑初次治疗(initialtherapy)补救治疗(rescuetherapy)新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法二次治疗失败后的处理四四联方案10天或14天失败第一次治疗四联方案10天或14天失败第二次治疗再再次治疗失败的可能性很大次次再次平衡获益于风险两次治疗失败后的推荐需评估再次根除治疗风险-获益比:方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。实施中需注意的问题一强调个体化治疗既往抗生素应用史(克拉霉素、左氧氟沙星等)药物过敏史和潜在不良反应史伴随疾病(影响药物代谢、排泄，增加不良反应)年龄(高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低)根除指证(PUD根除率高于NUD;获益大小)吸烟(降低疗效)实施中需注意的问题二根除治疗前停服PPI两周，停服铋剂，抗生素四周。如是补救措施，建议间隔2至3月。三告知根除治疗潜在的不良反应和服药依从性的重要性实施中需注意的问题四PPI在根除治疗中起重要作用。高效、受CYP2C19基因多态性影响较小PPI可提高根除率受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI埃索美拉唑雷贝拉唑20mgbid20mgbid青霉素过敏铋剂四联方案四环素+甲硝唑四环素+呋喃唑酮四环素+左氧氟沙星克拉霉素+呋喃唑酮克拉霉素+甲硝唑克拉霉素+左氧氟沙星四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐根除治疗共识推荐总结推荐铋剂四联疗法含克林霉素，甲硝唑或左氧氟沙星的三联疗法要行药敏试验方案不分一、二线推荐10天、14天的疗程两次治疗失败后“踩刹车”四H.pylori感染与胃癌目前认为Hp感染是预防胃癌最重要的可控的危险因素根除Hp可降低胃癌发生风险根除Hp预防胃癌的时机很重要，胃黏膜萎缩/肠化生发生前根除预防效果明显应该提高公众预防胃癌的知晓度我国是胃癌高发国家，我国发现的胃癌多数是晚期，预后差内镜检查是早期发现胃癌的主要方法根除H.pylori可降低胃癌发生率五特殊人群H.pylori感染不推荐对14岁以下儿童行常规检测H.pylori。推荐对消化性溃疡儿童患者行H.pylori检测和治疗。因消化不良行内镜检查的儿童建议行H.pylori检测与治疗老年人(年龄70岁)对根除H.pylori治疗药物的耐受性和依从性降低，发生抗生素不良反应的风险增加。另一方面，非萎缩性胃炎或轻度萎缩性胃炎患者根除H.pylori预防胃癌的潜在获益下降。老年人中相对突出的服用阿司匹林和NSAID和维生素B12吸收不良等已列入成人H.pylori根除指征。六H.pylori感染与胃肠道微生态根除Hp治疗对胃肠道微生态产生短期不利影响，但在老年、免疫功能受损或幼年儿童中不排除会有较长时间的影响补充微生态制剂主要是补充益生菌。“以菌制菌”这是一个很好的策略，如果有效，安全性高，应大力推广以安慰剂作对照研究的meta分析否定了补充益生菌可提高根除率的结论，补充益生菌是否提高根除率还待进一步观察研究谢谢大家