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2016年优势病种头痛病诊疗方案优化总结一、概念头痛是由外感六淫、内伤杂病引以自觉头部疼痛为临床特征的一种常见的病症。头痛多位于前额、额颞、顶部等部位。由外感六淫引起者多表现为掣痛、灼痛、跳痛、胀痛或重痛；由内伤病因所致者长以昏痛、隐痛、空痛为其特点。头痛可见于多种西医急慢性疾病中，偏头痛、丛集性头痛、鼻窦炎、神经症等出现以头痛为主要临床表现者，本节仅就脑病专科范围内的疾病进行辨治。二、诊断依据参照王永炎、严世芸主编的《实用中医内科学》（上海科技出版社，2009年）及HIS《国际头痛疾病分类》（2004年第2版（ICHD-II））、《临床诊疗指南-神经病学分册》（2006年第1版）诊断依据进行诊断。（一）疾病诊断1、中医诊断标准（1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。（2）辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑CT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD)、血液流变学指标，协助诊断。2、西医诊断标准头痛分类参照《国际头痛疾病分类》，各种原发性头痛诊断标准参照《临床诊疗指南-神经病学分册》，包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等原发性头痛以及部分继发性头痛，须除外颞动脉炎、低颅压综合征、肥厚性硬脑膜炎及非本专科系统相关的其他继发性头痛，例如眼、耳鼻喉源性头痛、肿瘤等疾病。1）偏头痛以无先兆性偏头痛为例，诊断标准如下：A.符合B-D项特征的至少5次发作；B.头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时；C.至少有下列中的2项头痛特征；1.单侧性2.搏动性3.中或重度疼痛4.日常活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动D.头痛过程中至少伴随下列1项；1.恶心和（或）呕吐2.畏光和畏声E.不能归因于其它疾病。2）丛集性头痛A．至少有5次头痛发作符合B～D；B．严重单侧眶部、眶上和(或)颞部疼痛，不处理持续15～180分钟；C．发作频率：隔日1次到每日8次；D．头痛时在头痛侧至少伴有下列1项体征：(1)结膜充血；(2)流泪；(3)鼻塞；(4)流涕；(5)前额和面部出汗；(6)瞳孔缩小；(7)上睑下垂；(8)眼睑水肿。3）紧张型头痛A．至少以前有10次头痛发作需符合B～D所列标准。这种头痛发作的数目：＜180日/年(15天／月)；B．头痛持续30分钟到7天；C．至少具备下列疼痛特征中的2项：(1)压迫或紧束感(非搏动性)性质；(2)严重性为轻度或中度(干扰但不妨碍日常活动)；(3)两侧性；(4)行走、上下楼梯或相似的日常体力活动时头痛不加重；D．需具备下列2项：(1)无恶心或呕吐（厌食可出现）；(2)畏光和畏声缺如，或是只有1项。（二）证候诊断1、风寒头痛证：头痛较急，连及项背，或有紧束感，恶风畏寒，遇风加剧，骨节酸痛，口淡不渴，舌苔薄白，脉象浮紧。2、风热头痛证：头部胀痛，甚则如裂，遇热加重，发热恶寒，面红目赤，咽喉肿痛，口渴欲饮，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。3、风湿头痛证：头痛如裹，昏沉不舒，肢体困重，胸闷纳呆，阴雨加重，小便不利，大便或溏，苔白腻，脉濡滑。4、肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巓顶，面红耳赤，耳鸣如蝉，心烦易怒，恼怒则痛甚，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。5、痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，眩晕时作，胸脘满闷，呕恶痰涎，痰多黏白，头裹肢重，苔白腻，脉沉弦或沉滑。6、瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥如刺，痛有定处，经久不愈，或有头部外伤史，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或涩。7、气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，痛势绵绵，少气懒言，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色皓白，心悸失眠，唇甲色淡，舌淡红，苔薄白，脉沉细儿弱。8、肝肾阴虚证：头痛而空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，足痿无力，颧红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或弦数。（三）鉴别诊断1、中医鉴别诊断（1）眩晕：头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者对比，头痛之病因有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多，而眩晕则以昏眩为主，虚证较多。（2）真头痛：真头痛为头痛的一种特殊重症，其特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥、抽搐，本病凶险，应与一般头痛区别。2、西医鉴别诊断（1）颅内占位性病变：临床上以颅内压增高（即成人颅压1.96kPa或200mmH2O）和局灶性神经损害为特征，其中以颅内肿瘤，脑脓肿等为常见。临床以头痛、头晕、恶心、呕吐、精神及意识障碍、癫癎发作或运动感觉障碍为主。颅内压增高时其脑膜、重要的血管神经受牵拉引起头痛，发病初起不典型，重时可逐渐呈持续性，甚至难以忍受，常可通过影象学检查获得确诊。（2）低颅压性头痛：头痛以枕部或额部多见，呈轻－中度钝痛或搏动样疼痛，缓慢加重，常伴恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊等。头痛与体位有明显关系，立位时出现或加重，卧位时减轻或消失，头痛多在变换体位后15分钟内出现。根据体位性头痛的典型临床特点应疑诊低颅压性头痛，腰穿测定脑脊液压力降低（70mmH2O）可以确诊。三、治疗方案（一）辨证选择中药汤剂和中成药1、发作期、预防性治疗均可辨证选择口服中药汤剂。（1）风寒头痛证治法：疏风散寒，宣通经络。推荐方药：川芎茶调散。（2）风热头痛证治法：祛风清热，清利头目。推荐方药：芎芷石膏汤。（3）风湿头痛证治法：祛风胜湿，通络利窍。推荐方药：羌活胜湿汤。（4）肝阳上亢证治法：平肝潜阳，熄风止痛。推荐方药：天麻钩藤饮加减。本院协定方：平肝脉通片。（5）痰浊内阻证治法：燥湿化痰，降逆止痛。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。本院协定方：化痰脉通片。（6）瘀血阻络证治法：活血化瘀，行气止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。如痰浊与瘀血相兼为患（痰瘀阻络），考虑可使用上述两方合并使用。（7）气血两虚证治法：补气养血，缓急止痛。推荐方药：八珍汤加减。本院协定方：补气脉通片。（8）肝肾阴虚证治法：滋养肝肾。推荐方药：大补元煎。本院协定方：益脑回春方。2.辨证选择口服中成药：可在使用中药汤剂的同时配合辨证使用中成药，如乙酰天麻素片、川芎茶调散(散剂、颗粒、片剂)、头痛宁胶囊、丹灯通脑胶囊、三七通舒胶囊等；对于病程长、证侯要素较多同时具有风、痰、瘀等症的头痛患者可选用步长脑心通、通心络胶囊等治疗。3.以上证型辨证如属于本虚标实证，则可在治标后继续使用健脑通络膏方善后调理。（二）静脉滴注中药注射液在头痛发作期或住院患者可辨证选用中药注射液静脉滴注，如三七总皂苷、灯盏花素、红花黄色素、疏血通注射液等可以选择使用。（三）其他治法（1）针灸治疗:①一般头痛，点按合谷穴。②根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用，方法有耳针、腕踝针、电针等。主穴：风池、太阳、百会、合谷。③可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法、热敏灸疗法、浅针疗法、火针疗法等，用于治疗偏头痛发作期或预防性治疗。（2）推拿治疗：依据辨证选穴原则进行推拿治疗。如外感头痛拿取风池、风府，揉按两侧太阳穴；一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池。（3）中药外治和其他治疗：可采用相关中医特色诊疗如中药熏洗治疗、超声透入治疗、经络通治疗、穴位贴敷、中药药枕、中药热封包治疗、脑电生物反馈治疗、单纯超声治疗、电脑中频电治疗进行辅助治疗。（四）内科基础治疗如头痛发作仍不能缓解，可配合应用其他能缓解偏头痛发作的治疗方法，以镇静、镇痛、调节血管舒缩功能为治疗原则，可选用止吐药、非甾体类药、曲坦类药等。积极去除诱因，如避免食用富含酪氨酸或亚硝酸盐的食物；停用血管扩张剂或口服避孕药等可能诱发头痛发作的药物。（五）护理护理的内容包括体位选择、饮食、脑科观察、并发症的预防与护理等，注意心理疏导，避免紧张、焦虑、疲劳等诱发因素，要注意做好健康宣教工作。四、疗效评价(一)头痛的评价标准头痛的评价采用数字疼痛分级法(NRS)，用0—10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛的数字(1-3.5为轻度，3.6—6.5为中度，6.6-10为重度)，对各种类型的头痛可进行尼莫地平减分法评价疗效。(二)偏头痛的评价方法选用症状记分法+疼痛量表测定法来评价偏头痛治疗效果。1．症状记分法(1)主症头痛发作次数：0分：无发作;3分：每月发作2次以下(≤2次);6分：每月发作3-4次;9分：每月发作5次以上(／5次)。注：如果头痛在上次缓解后48小时内重新出现，应视为一次发作。头痛持续时间：0分：无发作;3分：每月平均发作时间≤12小时;6分：每月平均发作时间持续12小时≤2天;9分：每月平均发作时间持续2天。头痛程度分级：0分：不痛;3分：疼痛量表测定数字为1—3.5;6分：疼痛量表测定数字为3.5且≤6．5;9分：疼痛量表测定数字为6.5—10。伴随症状：0分：无;1分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中l项;2分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中2项;3分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中3项。(2)次症：其余症状按项计算,无症状为0分，有症状为1分。计算积分之和。2．偏头痛发作期的疗效评价标准(1)治愈：用药24小时内疼痛消失，其后48小时内头痛无再次发作;(2)有效：用药24小时内头痛症状从中度、重度减轻到轻度，其后48小时内并维持疼痛减轻;(3)无效：用药72小时内头痛无明显缓解。3.偏头痛预防治疗的疗效评价标准记录治疗前后头痛每4周平均发作次数、每4周平均头痛天数以及头痛程度的分级，并根据积分法判定疗效。疗效指数（n）=疗前积分-疗后积分疗前积分治愈：临床症状、体征积分改善≧95%;显效：临床症状、体征积分改善≧70%，95%;有效：临床症状、体征积分改善≧30%，70%;无效：临床症状、体征积分改善30%。总结及评价：头痛频繁发作将影响患者的生活工作，最直接的就是影响睡眠，因为睡眠不足，白天就没精神，工作也大受影响。而且有部分患者常常是一工作就发作，十分耽误事。同时，人久患头痛疾病，性格发生变化，往往性情变得暴躁。又因为久治不愈，生活受到重大影响，心理脆弱，丧失信心，时间长了对人的心脑血管将产生不利影响，临床上头痛发作后脑血栓，高血压，脑出血，临床也较常见。难点分析：头痛的治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。由于中医起效慢，口感差，煎煮不方便，携带不便，病人为快速缓解头痛，往往选择口服西药止痛药，常引起胃痛、恶心呕吐，严重者引起消化道出血，长期服药对人体造成不良影响，且容易复返发作。优化：头痛病应重视中西医结合，中医辨病，分为“外伤”、“内伤”，不同证型应选用不同，不可一证走天下。中医有“久痛入络”的理论，凡头痛日久者，无论有否其他瘀血征，均宜加用活血化瘀之品以获较好疗效，如川穹、桃仁、红花、丹参、赤芍等。再者，应重视虫类药的使用，部分慢性头痛，反复发作，经年难愈，治疗可在辨证论治的基础上，选加全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等虫类药以提高疗效。僵蚕、地龙多入煎剂。全蝎、蜈蚣可入汤剂煎服，亦可研细末冲服，因其有毒，故应合理掌握用量，不可过用。发病期可加用低频脉冲、外红线、按摩等中医外治法，巩固疗效。