脑梗塞的护理查房10-19

脑梗塞的护理查房ICU三区许可查房目标通过本次护理查房，让大家掌握脑梗塞的概念、临床表现和护理要点。查房的内容病例汇报相关疾病知识提出护理问题实施护理措施健康指导病例汇报患者，周余志，男，60岁，因呼吸困难于2015年10月9日15:40由神内四区平车送入我科。入科查体T37，P76次/分，R24次/分BP154/81mmHg，神志清楚，左侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，两肺呼吸音粗，双肺干湿啰音，心律齐，，腹平软，左侧肢体肌力0级，肌张力高，右侧肢体肌力4级，肌张力高。入科后给予:抗感染，解痉平喘，化痰、护胃、护脑，营养支持等对症治疗。治疗经过10-920:30患者因呼吸费力，痰多不能咳出，为缓解患者呼吸困难保障痰液引流给予气管插管，呼吸机辅助呼吸10-129:00行气管切开术10-139:30丁琼蕾医生予停呼吸机，改气管切开内氧气吸入3L/分。10-1410:00患者意识变差，昏睡状态，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔3mm对光反射灵敏，左侧瞳孔2mm对光反射灵敏。报告医生后考虑脑疝的发生，立即准备手术。12:50在全麻插管下行去骨瓣减压术。16:40术后回房，予呼吸机辅助呼吸。10-1511:00停呼吸机，予气管切开导管氧气吸入10-169:00更换金属气管切开导管目前病情及治疗:患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射灵敏，心电监护示：P70次/分，R22次/分，BP122/70mmHg，间断发热，最高体温39.8℃每日尿量约2200ml，头部伤口引流管共引流出血性液体20ml，于10月15日16:30拔管。两肺闻及少许湿啰音，心律齐，心音可，腹平软，双下肢无浮肿，继续抗感染，护脑，止血，等对症支持治疗。辅助检查：血常规：白细胞计数11.49*109/L-6.78*109/L，红细胞计数5.07*1012/L血红蛋白151g/L血小板计数175*109/L。血气分析结果:PH:7.46;PO2:117mmHg;PaCO2:35mmHg;Hco3-24.9mol/L,BE1.5mol/L入科生化结果：钾3.48mol/L，总胆红素21.9umol/L，直接胆红素9.9umol/L，其余无明显异常；影像学检查CT结果：1.右侧额颞岛叶脑梗塞2.左侧基底节区多发腔隙性梗死术前CT结果：右侧额颞岛叶脑梗死范围较前扩大，内部有渗血，脑疝形成术后CT结果：脑梗塞术后改变相关疾病知识什么是脑梗塞？是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧坏死，神经功能障碍的一种脑血管病。脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗塞临床常见类型高脂血症高血压病冠心病糖尿病体重超重许多病人有家族史（45—70岁多见）脑梗塞的主要因素临床表现1静息状态下或睡眠中发病，有的一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子。2部分病人发病前有短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。3肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以升高或偏低）等x图片调整血压早期溶栓血管扩张剂防脑水肿抗感染治疗原则辅助降温呼吸机辅助通气血管内介入治疗高压氧治疗脑保护治疗治疗原则主要的护理问题1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳嗽无力有关2.气体交换受损：3.意识障碍：与多发性腔隙性脑梗塞有关4体温失调：与感染和体温调节中枢受损有关。5.感染：与患者意识障碍、长期卧床有关。6.营养失调：低于机体需要量，与分解代谢增强、呕吐、昏迷不能进食有关。7.有皮肤完整性受损的危险：与活动障碍、长期卧床有关。8.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关一、清理呼吸道无效护理措施：1.保持呼吸道通畅，给予翻身拍背和胸部物理治。2.听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态。3.保持病室空气新鲜，每日通风两次，室温控制在18-20℃,湿度在60％。4.按需吸痰，观察和记录痰液的量、颜色、气味及粘稠度。5.使用气道湿化，降低分泌物的粘稠度。6.遵医嘱应用抗痰、化痰的药物。二、气体交换受损1遵医嘱给予氧疗，注意观察患者的呼吸频率和血氧饱和度变化。2加强气管切开护理：及时吸痰，患者痰液粘稠，多做雾化，加强胸部物理治疗和体位引流。3吸痰注意无菌操作，动作要轻柔。4肠内营养要预防误吸。5加强口腔护理。三、意识障碍预期目标：病人意识障碍程度减轻。护理措施:监测神志呼吸道通畅预防继发性损伤做好生活护理体位舒适四、体温过高预期目标：病人体温控制在正常范围护理措施：1.监测体温每4小时一次2.体温38.5°C，即采取降温措施。3.降温30分钟后复测体温并记录。4.经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗。5.降温过程中应随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。6.遵医嘱使用抗生素控制感染。五、感染预期目标：肺部感染好转或控制护理措施患者感染得到控制抬高床头清除分泌物及痰液胸部物理治疗口腔护理加强营养抗生素六、营养失调预期目标：病人保持良好的营养状态护理措施固定胃管鼻饲肠内营养液脂肪乳氨基酸丙球白蛋白七、皮肤完整性受损的危险预期目标：皮肤完整无破损护理措施：加强营养翻身拍背使用气垫床床单元整洁做好晨晚间护理八、躯体移动障碍预期目标：病人躯体活动能力增强护理措施:舒适体位，患肢保持功能位1肢体被动锻炼23密切观察肢体肌力变化4针灸理疗健康宣教1、绝对卧床休息两周。2、保持环境安静，减少探视，保持情绪稳定。3、长期卧床，防止发生压疮。4、肢体放置功能位1、烦躁不安、躁动患者，保护性约束。2、服用降压药物要按时定量。3、控制高血压，一般以维持在150-160/90-100mmhg为宜。4、保持大便通畅，禁忌用力屏气排便，防再次脑梗塞。休息相关疾病指导饮食1、营养丰富、低脂、清淡软食。2、进食困难者，喂食速度慢，避免交谈，防呛咳、窒息。3、食用香蕉、蜂蜜，多进水THANKYOU!