病理学心血管系统

心血管系统疾病Diseasesofthecardiovascularsystem主要讲授内容1、动脉粥样硬化2、冠心病3、原发性高血压4、风湿病5、感染性心内膜炎6、心瓣膜病7、心肌病和心肌炎第一节动脉粥样硬化atherosclerosis(AS)一.病因和发病学etiologyandpathogenesis1.危险因素Riskfactors高脂血症increasedTC、TG；LDL、VLDL；decreasedHDL高血压Hypertension吸烟Cigarettesmoking致继发性高脂血症的疾病：糖尿病；高胰岛素血症；甲状腺功能减退症和肾病综合症。遗传因素其它因素：年龄；性别；肥胖。2.发病机制pathogenesis内皮损伤学说；脂质渗入学说；炎症学说；单核-巨噬细胞作用学说；平滑肌突变学说；平滑肌细胞的迁移和增殖是AS的成因之一，故平滑肌成分越多，则血管对粥样硬化性损伤的反应也越活跃。脂质渗入学说：LDL是一种多相脂蛋白，小、致密LDL是冠心病的主要原因，是高胆固醇及高甘油三酯血症患者LDL的主要成分，有很强致AS的作用。原因：小、致密LDL较容易透过动脉内膜，与动脉壁基质中硫酸软骨素多糖有很强的亲和力以及被人体巨噬细胞有效清除；小、致密LDL抗氧化作用弱。平滑肌突变学说平滑肌细胞的迁移和增殖是AS的成因之一，故平滑肌成分越多，则血管对粥样硬化性损伤的反应也越活跃。炎症学说：AS是血管壁的慢性炎症反应，也是该病发生发展过程中的核心因素。C-反应蛋白是一种炎症介质，可刺激内皮细胞表达粘连分子；抑制内皮细胞表达一氧化氮；刺激巨噬细胞吞噬LDL胆固醇；增加内皮细胞产生血浆酶原激活剂抑制剂：激活血管紧张素-1受体促进血管平滑肌增殖等。内皮损伤学说：内皮是一层半通透性屏障；可释放具有抗增生效应的扩血管物质及具有促有丝分裂作用的缩血管物质对血管进行局部调节。损伤的内皮细胞分泌生长因子，如单核细胞趋化蛋白1、血小板源性生长因子、转化生长因子等，吸引单核细胞聚集、粘附内皮细胞、嵌入内皮下间隙，经其表面清道夫等受体介导，不断摄入进入内膜发生氧化的脂质，形成单核细胞源性泡沫细胞；内皮细胞增生、更新并分泌生长因子，激活动脉中膜的SMC…单核-巨噬细胞作用学说:吞噬作用；促进增殖作用；参与炎症和免疫过程。二.病理变化morphology好发于大、中(弹力型和肌型)动脉（一）基本病变Basiclesion1.脂纹Fattystreak脂质沉积泡沫细胞（foamcell）黄色脂质条纹2.纤维斑块Fibrousplaque肉眼:镜下:纤维帽形成Fibrouscap,脂质,泡沫细胞正常主动脉动脉粥样硬化的纤维斑块病变动脉管壁一侧明显增厚3.粥样斑块Atheromatousplaque(粥瘤atheroma)纤维帽胆固醇结晶坏死碎片泡沫细胞钙化肉芽增生动脉分支开口处黄色隆起斑块粥样斑块病变动脉内膜下大量泡沫细胞堆积↓斑块底部纤维化斑块内胆固醇积聚4.继发性改变complicatedlesions①斑块内出血②斑块破裂③血栓形成④钙化⑤动脉瘤⑥血管腔狭窄粥样硬化斑块溃疡形成腹主动脉髂动脉血栓形成腹主动脉血栓形成肾硬化髂动脉瘤（二）主要动脉的病变1.主动脉2.冠状动脉3.颈动脉及脑动脉4.肾动脉5.四肢动脉6.肠系膜动脉正常主动脉动脉粥样硬化的纤维斑块病变正常脑基底动脉环基底动脉环硬化基底动脉内血栓形成基底动脉环硬化脑动脉硬化致脑萎缩新鲜足坏疽足干性坏疽主要讲授内容1、动脉粥样硬化2、冠心病3、原发性高血压4、风湿病5、感染性心内膜炎6、心瓣膜病7、心肌病和心肌炎第二节冠状动脉粥样硬化症和冠状动脉粥样硬化性心脏病一、冠状动脉粥样硬化症好发部位：左冠状动脉前降支；右主干、左主干或左旋支、后降支。病理变化：分级：Ⅰ级≦25%；Ⅱ级26%~50%；Ⅲ级51%~75%；Ⅳ级≥76%正常心脏右冠状动脉左冠状动脉冠状动脉粥样硬化左冠状动脉右冠状动脉冠状动脉狭窄血栓形成正常冠状动脉冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄冠状动脉管壁增厚及钙化，管腔明显狭窄斑块内钙化动脉管腔狭窄血栓形成冠状动脉近端狭窄冠状动脉远端闭塞冠状动脉硬化区冠状动脉阻塞二、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease,CHD）,简称冠心病，是因冠状动脉狭窄所致心肌缺血而引起，也称缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化是冠心病的最常见原因。冠状动脉粥样硬化症Coronaryatherosclerosis冠状动脉痉挛Spasmofthecoronaryarteries冠状动脉炎Coronaryarteritis——冠状动脉供血不足和心肌耗氧量骤增。冠心病的主要临床表现1.心绞痛（anginapectoris）:是由于心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所造成的一种常见的临床综合症。临床表现：阵发性心前区疼痛或压迫感，可放射至心前区或左上肢，持续数分钟，用硝酸酯制剂或稍休息后症状可缓解。心绞痛病人机理？心绞痛类型Classification•稳定型心绞痛•不稳定性性心绞痛•变异性心绞痛2.心肌梗死myocardialinfarction冠状动脉供血中断-持续缺血-心肌坏死。临床表现：胸骨后剧烈持久疼痛，缓解？类型：心内膜下心肌梗死：MI多发,小灶透壁性心肌梗死:病变:形状颜色光镜microscopicchange生化改变biochemicalchanges:新鲜心肌梗死心肌梗死灶肉芽组织左心室大片坏死合并症Complications•心力衰竭：60%•心脏破裂：3%-13%4-7天多见•室壁瘤：10%-30%愈合期多见•附壁血栓形成：•急性心包炎：15%2-4天•心律失常：75%-95%•心源性休克：10%-20%梗死区破裂口心包填塞心包内积血左心室慢性室壁瘤3.心肌纤维化是中-重度冠状动脉粥样硬化性狭窄引起的心肌纤维持续性和/或反复加重的缺血、缺氧所产生的结果。4.冠状动脉性猝死表现：突然昏倒，四肢抽搐，小便失禁，或突然发生呼吸困难，口吐白沫，迅速昏迷。主要讲授内容1、动脉粥样硬化2、冠心病3、原发性高血压4、风湿病5、感染性心内膜炎6、心瓣膜病7、心肌病和心肌炎第三节高血压病hypertension高血压是以体循环动脉血压持续升高为主要特点的临床综合症，成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg被定为高血压。分类Classification•Primary(essential)hypertension•Secondary(symptomatic)高血压病是指原发性高血压，以细小动脉硬化为基本病变的全身性疾病。多数病程较长，症状显隐不定，不易坚持治疗。晚期发生左心室肥大，两肾弥漫性颗粒性萎缩，脑内出血等严重并发症。一、病因和发病学（一）危险因素1.遗传因素和家族聚集性2.膳食因素：钠的摄入量；肥胖；饮酒3.社会心理因素4.体力活动5.神经内分泌因素（二）发病机制：尚未完全清楚1.血管的神经调节：血管平滑肌的紧张性活动主要来自交感缩血管神经中枢，特别是内脏血管的紧张性几乎都由交感缩血管神经的冲动来维持。脊髓心血管神经元受外周和中枢神经冲动，可使外周交感活动以及肾上腺髓质分泌持续性增强，致血压升高；脑干和下丘脑的心血管中枢对延髓心血管中枢起调整作用，在各种心血管反射中，外周传入冲动不仅到达延髓，还与中枢神经系统内各级神经元都有联系；心血管中枢的整合-整体反应；血压水平的高低取决于多种心血管反射的整合结果。2.血管的体液调节：是指血液和组织液中的一些化学物质（如肾素、血管加压素、儿茶酚胺、乙酰胆碱、前列腺素、5-羟色胺等）通过作用于心血管活动而调节血压。交感神经兴奋通过分泌大量的去甲肾上腺素；细小动脉痉挛-肾缺血-肾素-血管紧张素系统兴奋；血管紧张素Ⅱ、Ⅲ-醛固酮分泌增多-钠、水潴留；血管加压素；脑内乙酰胆碱能间接增加外周交感紧张性。3.Na＋潴留:Na＋在体内过多，因而引起水潴留，使细胞外液增加，致心排出量增加，血压升高。上皮细胞钠离子通道蛋白单基因突变，肾素-血管紧张素系统多种基因突变，均能引起肾利钠自稳功能缺陷，致肾性钠、水潴留；摄入钠盐过多；各种原因所致的醛固酮过多。4.血管的结构异常血管内皮细胞既可产生缩血管物质，也可产生扩血管物质。血管内皮功能紊乱主要表现为血管舒缩物质、促生长因子产生异常，血管反应性异常和血管舒缩机制失衡，难以维持血管基础张力和血压稳定，加之外周血管壁中膜平滑肌细胞肥大增生……5.血管平滑肌收缩变化：血管平滑肌的收缩本质上属于张力型，血管可长期处于收缩状态。血管张力持续升高是血管舒张活动异常所致。高血压时血管对缩血管物质反应性增高，对舒血管物质反应性降低，导致血管张力和外周阻力持续性增高；血管平滑肌膜电位升高、钙通道活动增加与钾通道活动减弱、钙泵活性下降等，都是致血管平滑肌收缩过程中的重要环节。二、类型和病理变化（一）良性高血压1.机能紊乱期2.动脉病变期细动脉硬化：玻璃样变小动脉硬化：内膜胶原、弹力纤维增生，内弹力板分裂，中膜不同程度平滑肌细胞增生、肥大，伴胶原、弹力纤维增生。大动脉：主动脉及其主要分支-AS3.内脏病变期（1）心Hypertensiveheartdisease病变--高血压性心脏病向心性肥大Concentrichypertrophy离心性肥大Ecentrichypertrophy临床病理联系：心悸，心电图显示左室肥大和心肌劳损，严重者有心力衰竭的症状和体征。左心室向心性肥大左心室失代偿性扩张（2）肾脏病变镜下microscopicchange肾血管、肾小球、肾小管、肾间质大体grossalteration原发性颗粒性固缩肾高血压固缩肾（3）脑病变•高血压脑病--脑水肿•脑软化（Softeningofbrain）•脑出血临床表现：内囊出血-对侧肢体偏瘫而感觉消失；出血破入侧脑室-昏迷甚至死亡；左侧脑出血-失语；桥脑出血-同侧面神经及对侧上下肢瘫痪（4）视网膜病变Lesionsofretina侧脑室出血呈银丝状眼底细动脉（二）恶性高血压多见于青少年，血压显著升高，常高于230/130mmHg特征性的病变:坏死性细动脉炎增生性小动脉炎主要受损器官：kidneyandbrain主要讲授内容1、动脉粥样硬化2、冠心病3、原发性高血压4、风湿病5、感染性心内膜炎6、心瓣膜病7、心肌病和心肌炎第四节风湿病rheumatism一.概述二.病因与发病机制（etiologyandpathogenesis）1.可能与咽部A族乙型溶血性链球菌感染有关；2.变态反应性炎主要抗原:M蛋白,c多糖三.基本病变basiclesion(threestages)•变质渗出期alterativeandexudativephasemucoiddegenerationfibrinoidnecrosis•增生期（Proliferativephase）或肉芽肿期•瘢痕期或愈合期风湿小体aschoffbodyfibrinoidnecrosisaschoffcell:awl-eyecell,caterpillarcellaschoffgiantcellotherinflammatorycells风湿性肉芽肿↓纤维素样坏死风湿细胞风湿性肉芽肿中风湿细胞四.风湿病的各器官病变（一）风湿性心脏病（rheumaticheartdisease）急性期：心脏炎（内膜、心肌、外膜）静止期：慢性心脏病1.风湿性心内膜炎疣状风湿性心内膜炎2.风湿性心肌炎3.风湿性心包炎风湿性心肌炎风湿性肉芽肿形成风湿性肉芽肿纤维素样坏死风湿细胞风湿性肉芽肿中风湿细胞风湿性心外膜炎-绒毛心（二）风湿性关节炎（Rheumaticarthritis）常侵犯膝、踝、肩、肘、腕等大关节，呈游走性、反复发作性。（三）皮肤病变（Rheumaticlesionoftheskin）环形红斑；皮下结节（四）风湿性动脉炎（Rheumaticarteritis）大小动脉均可累及，以小动脉受累较常见。（五）风湿性脑病（Rheumaticencephalo