上腔静脉综合征

定义上腔静脉综合征（superiorvenacavasyndrome，svcs）又称上腔静脉阻塞综合征或纵隔综合征，是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部淤血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征。病因学一、恶性肿瘤癌肿直接浸润和压迫所致的上腔静脉综合征占有90%以上,Svcs最常见的病因为胸内肿瘤，其中支气管肿瘤占85%。值得注意的是，小细胞肺癌仅占肺癌的20%，但在所有svcs患者中，小细胞肺癌却占65%。非霍奇金淋巴瘤是svcs第二主要发病原因。Svcs最常见于弥漫性大细胞型和淋巴母细胞淋巴瘤，后者在纵隔内的发病情况-即65%的淋巴瘤患者出现纵隔肿块，可说明这种相关性；这两种类型非霍奇金淋巴瘤并有svcs患者分别为7%和20%。转移瘤约占svcs的5%-10%。其原发肿瘤常见于乳癌、干细胞恶性肿瘤和胃肠道肿瘤。解剖学上腔静脉位于纵隔右前方,是从左右无名静脉汇合至右心房的一段长约6cm～8cm的静脉,其管壁薄,内部压力低,且被多组淋巴结包绕,故易受压造成静脉回流受阻,从而出现一系列症状和体征,上腔静脉（svc）由无名静脉汇合而成，后者由颈内静脉和锁骨下静脉汇合而成。因此，svc主要接受来自头颅、上肢和上胸部的血液。svc周围为若干相对较硬的组织如胸骨、气管、肺动脉、右主支气管及许多淋巴结、由于svc在纵隔内这一特殊位置，加上其管壁薄、低内压，因此特别易于阻塞。奇静脉沿纵隔后上方上行，绕过右肺门上方汇入svc。Svc、奇静脉与椎静脉之间存在广泛的吻合支，提供了多种侧枝血流通路。因此，如果svc在奇静脉上方阻塞，血流可由胸壁静脉汇入胸静脉和髂静脉，再经下腔静脉流入心脏。头颅部血液也可经椎静脉丛流入心脏。一般来说，svc在奇静脉汇入的上方阻塞，人体的耐受性比在奇静脉的下方阻塞要好。临床表现一、静脉回流障碍（一）头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿，披肩状水肿及发绀，平卧时加重，坐位或站立时症状减轻或缓解，常伴有头晕，头胀。svcs的临床表现与上腔静脉阻塞的部位、范围、程度、发展速度以及侧枝循环的完善与否有关。（二）上腔静脉出现急性阻塞之后，可引起其属支血液回流障碍，受阻的远端静脉升高，最终导致侧枝循环形成及静脉曲张：1阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张。2当阻塞部位在奇静脉入口以下，血流方向向下，胸腹壁静脉均可以发生曲张。3如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧枝循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张。二气管、食管及喉返神经受压部分病人因气管、食管受压及喉返神经受侵而出现咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合征（同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、脸部及胸壁无汗等）。三其他表现上腔静脉阻塞往往会导致不可逆性静脉血栓形成和中枢神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫等），病人出现颅内压增高症状常表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿，以及意识和精神改变等影像学检查一、胸部x线摄片最常见的异常是纵隔增宽，以及上纵隔、右肺门或肺门周围、或右肺上叶肿块阴影；而胸腔积液、右肺上叶不张，肋切迹少见。二上、下肢静脉压测量上腔静脉阻塞所致的上肢静脉压升高，尚可达1.6kpa(正常静脉压为0.49-1.47kpa),而下肢静脉压则在正常范围。临床上可做如下试验了解上腔静脉阻塞情况：1运动试验：握拳1分钟后放松测其肘静脉压力，正常人握拳前后无变化，而上腔静脉阻塞患者肘静脉压上升大于或等于0.98kpa2奇静脉征：观察呼吸活动，若吸气时肘静脉压上升，呼气时下降，则阻塞部位多在奇静脉人口以下。三上腔静脉造影根据阻塞程度和侧枝血流情况，将svc阻塞分为四型，这种分型对预后评估有价值。Ⅰ型：上腔静脉部分阻塞，狭窄达90%以上，但奇静脉通畅；Ⅱ型：上腔静脉几乎完全阻塞，血流可经奇静脉流入右心房，Ⅲ型：上腔静脉几乎完全阻塞，奇静脉逆流；Ⅳ型：上腔静脉及其重要分支（如奇静脉等）均阻塞。Ⅰ型临床表现轻微，不需手术；对于Ⅱ型及Ⅳ型患者，当出现气道压迫或脑静脉高压时可考虑手术；Ⅲ型病人由于奇静脉血流逆流，易出现明显的脑水肿和气道压迫，应首选手术。四、CT或MRI检查胸部CT及MRI不仅能很好地显示上腔静脉及其分支情况，而且能显示纵隔其他部位的解剖结构。为临床精确分辨纵隔病变与上腔静脉的关系，了解上腔静脉内血栓阻塞部位以及针吸活检或放射治疗的定位提供依据。五放射性核素血管造影六纤维支气管镜检查纤维支气管镜能直接窥视到气管右侧壁或右上叶支气管口及隆突部位的肿瘤，并可获取活组织检查，为临床明确上腔静脉综合征的病因提供有力的证据。治疗一、一般处理在密切注视病情变化的前提下，若尚未出现严重的神经系统并发症或气道压迫症状时，可先做对症处理，待病因明确后再进行特异性治疗。对症处理措施1体位半坐卧位或高枕卧位能减少上半身静脉血量。2饮食低盐饮食能减少水的储留，减轻水肿症状。3利尿利尿剂可减少抗利尿剂激素的异常分泌，可作为上腔静脉综合征的辅助治疗。但利尿剂的作用时间短暂，必须避免由于过度利尿而引起的脱水及血液粘稠度增高。4抗凝患者常伴有上腔静脉及其分支的静脉血栓形成。因此，抗凝治疗可作为一种有用的辅助治疗。5糖皮质激素糖皮质激素可减轻脑水肿和放疗或肿瘤引起的炎症反应。放射治疗目前认为，源于恶性肿瘤的上腔静脉综合征，一般首选放射治疗既可缓解上腔静脉综合征的症状，又可延长其无复发生存期，甚至有的可取得根治的效果。据Ribin报道，上腔静脉综合征经大剂量快速放疗72小时后症状开始缓解，1周后临床体征基本消失，缓解率达90%。放射治疗时最好采用高能射线，短时间内大剂量前后两照射野对照，这样既可使肿瘤迅速缩小，而且可减少并发症。化学治疗化学药物治疗不仅可作为放射治疗的辅助手段，也可作为恶性肿瘤引起的上腔静脉综合征的主要治疗方法，尤其是恶性淋巴瘤，未分化小细胞肺癌和生殖细胞肿瘤引起的上腔静脉综合征患者，可首选化学治疗。上腔静脉综合征的首程化疗剂量要大，应具有冲击性，同时使用大剂量的肾上腺皮质激素。根据原发病的组织学类型，采用对原发病最有效的联合化疗方案。单药化疗或联合化疗时应注意，不可选用右侧静脉作为给药通道，而宜选用下肢小静脉，因为上腔静脉受阻后其压力增高，但血液速度却明显减慢。此外药物在局部静脉内浓度增高，对血管壁的刺激加大了，从而导致血栓形成和静脉炎的发生。化疗与放疗联合应用效果较好，一般冲击化疗2-3次后，接着行局部放疗。手术治疗上腔静脉综合征具有迅速有效地解除上腔静脉梗阻，获得可靠的病理学诊断等优点，但术后并发症多病死率高。在下列情况下方可考虑手术治疗：①侧支循环过度扩张或破裂出血者；②经化疗或放疗均未能取得满意效果，且短时间内出现意识障碍，呼吸困难等危急症状者。上腔静脉综合征的手术疗法主要有分流术和移植术两大类。预后上腔静脉综合征的预后取决于原发病变的性质，治疗效果和侧支循环的建立情况。恶性肿瘤所致上腔静脉综合征的疗效较差，从确诊之日起，总生存率1年者25%，30个月者仅为12%。其中恶性淋巴瘤并发上腔静脉综合征的生存率相对较高，30个月生存率为52%，5年生存率43%。此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！