临床合理用药管理办法

1医院临床管理办法为了促进临床，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据国家《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，制定本管理办法，经院药事管理委员会、院长办公会研究决定制定本办法。本办法中的是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有医师。一、组织管理（一）组织机构医院成立“临床管理管理小组”，负责全院的监督管理工作。组长：朱少铭常务副组长：吴云毅王诗才副组长：张彦波郑金红成员：（以姓氏笔画为序）兰俊卢扬武付铁军冯静刘玉许云帆刘洪刘国云伍亚云李明霞陈实陈立兵陈四海陈太军成加林武传信张惠玲张晶晶曹扶胜韩敏2（二）职责1、领导小组职责：（1）、负责全院合理用药专项整治的领导组织工作。（2）、决定召开会议，讨论药品使用管理和临床等事项；（3）、制定医务人员开展培训计划并组织实施；（4）、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；（5）、向临床科室反馈临床用药中存在的问题；（6）、定期公布全院药品的使用情况并通报医师评价情况；（7）、根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。领导小组下设办公室，常设办公机构分别设于医务部和药剂科，张彦波兼任办公室主任。病设立检查组、评价组、信息组等职能小组。办公室职责：贯彻执行医疗机构药事管理和合理用药管理祥光的法律、法规、规章；制定我院合理用药管理制度，并监督实施；制定我院用药目录；对我院合理用药情况惊醒监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；对医务人员进行有关合理用药教育培训。2、合理用药临床应用检查工作小组组长：张彦波成员：冯静刘玉韩敏检查小组职责：（1）、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议；3（2）、临床药师定期参加临床科室查房，提出建议；（3）对运行病历及归档病历中发现的问题，与相关科室及人员及时沟通，提出整改意见。（4）定期对临床科室和医师的医疗用药行为进行检查，实施处方点评，对临床科室的不行为提出整改意见并报督导组；每月对检查结果全院通报；会同部分专家组成员对科室和医师用药情况进行评价，并进行奖惩。（5）对我院合理用药进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息；3、合理用药临床应用评价专家组组长：张彦波成员：（以姓氏笔画为序）兰俊卢扬武付铁军冯静刘玉许云帆刘洪刘国云伍亚云李明霞陈实陈立兵陈四海陈太军成加林郑金红武传信张惠玲张晶晶曹扶胜韩敏职责：（1）深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议;（2）评价专家组定期参加临床科室查房，提出合理用药建议;（3）定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价;4（4）督促临床科室和医师对不合理用药限期整改;（5）整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报临床合理用药管理督导组。（6）对各科室用药进行指导，对不合理用药行为进行确认。对在监督检查、抽查过程中发现明显不合理用药的处方或用药行为，可由合理用药临床应用评价专家组直接认定；对合理用药有争议的处方或用药行为，由专家组成员的3—5人组成评议小组确定用药是否合理。根据不合理用药的过错大小、后果程度、具体情形等，向领导小组办公室提出应追究责任的意见和建议。（7）负责临床各科室专家会诊、临床各级医师及其他小组的咨询工作。4、合理用药临床应用督导组组长：张彦波成员：郑金红武传信韩敏职责：1对各职能小组工作情况进行督导、检查;2根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定3关于治理整顿抗菌药物会议的召集、记录工作。5、合理用药临床应用信息组：组长：刘小亮成员：李娜胡光曾康宝职责：5（1）能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈各临床科室使用合理用药相关信息。（2）利用完善的信息系统满足用药管理和合理用药使用各类数据查询工作需要（计算机中心）。（3)及时收集各科室使用合理用药有关信息进行综合整理，落实定期向院领导和合理用药领导小组报送用药使用月报表、半年报表和年报表，定期组织进行全院用药使用的统计数据，为领导决策提供信息服务。(4)负责组织填报上级卫生行政部门颁发的各种统计调查表的审核校对工作，按时完成网络直报等统计报表上报的系列工作，认真做好合理用药临床应用监测网上报工作（信息科完成）。二、检查范围与判断标准（一）检查范围：我院所有具有医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方(结合病历)，检查组在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。（二）用药合理性评价结论分为合理、不合理。用药有下列情形之一者为不合理处方：不合理处方包括用药不适宜处方及超常处方。1出现下列情况之一的处方为用药不适宜性处方：1.1适应证不适宜的，即诊断与用药不符的；1.2遴选的药品不适宜的；1.3药品剂型或给药途径不适宜的；61.4用法用量不适宜的；1.5联合用药不适宜的；1.6重复给药的；1.7有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；1.8其它用药不适宜情况的。2出现下列情况之一的处方为超常处方：2.1无正当理由的大处方的；2.2无正当理由开具高价药的；2.3无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；2.4门诊医生治疗病人，超过三日而不收入院的（如患者要求门诊治疗，要求患者本人确认并签字的具除外）；2.5根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；2.6其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；2.7医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；2.8不按《抗菌药物临床应用管理办法》规定超剂量、超时间使用抗生素的。三、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出7药品使用说明书规定的范围。四、医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。五、医生在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。六、医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的，对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。（一）严格控制药品收入占业务总收入的比例，三级医院应控制在45%以内，医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，改变医院以药养医的局面。（二）使用贵重药品、医疗保障患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医生承担。（三）除抢救病人和抢救药品外，单剂型价格50元以上药品、8单种药品日用量价80元以上的必须经科主任审批，并在病程记录中有使用目的记录，如无科主任审批，无使用目的记录或依据不充分的按不合理用药总价的20%处罚责任医师。（四）落实科室用药公示、单品种用药总量监控、医师用药情况监控、医师合理用药评价通报，定期在本院局域网公布以上监控情况。（五）对临床用药情况，医院将常规监督检查，并定期和不定期组织人员检查，对无充分依据使用贵重、滋补药品和滥用其它药品的，由医院“临床合理用药监督小组”进行评价，确属不合理用药的，按药品总价的20%处罚责任医师。七、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、疗程。（一）单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。下列情况时可联合用药：１、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。２、单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。３、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等严重感染。４、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。５、由于和为利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性较大的抗菌药物的剂量和毒性反应使用联合用药。６、联合用药原则上只能采用二种药物联合，三种及三种以上药9物联合必须有科以上的集体会诊确定（结核病除外）。７、门诊病人使用抗菌药物以单用为主，严格控制联合用药。（二）预防性抗菌药物使用原则：１、内儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。２、外科的清洁性手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症和损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物。３、下列情况时可考虑预防性用药：①手术范围大、手术时间长，污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等；③异物植入性手术；④高龄或免疫缺陷等高危人群；４、清洁工－－污染手术，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤等手术需预防性应用抗菌药物。（三）抗菌药物使用疗程：１、门诊使用抗菌药物，原则上不超过三日量，最多不超过七日量（结核病除外），特殊情况需要较长疗程的，经治医生必须在病历上予以记载。10２、住院患者抗菌药物的应用，一般感染性疾病宜用至体温正常、症状消退后72--96小时，特殊情况妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程治疗，以防复发。八、抗菌药物的分线管理规定为合理使用抗菌药物，减少药物的耐药性和药品的治疗费用，根据其抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、使用安全性、毒性反应以及价格将其分为三线。（一）抗菌药物分线原则：１、第一线抗菌药物，疗效肯定，不良反应少的药物，依临床需要使用，处方不受限制。２、第二线抗菌药物，疗效好，但价格较贵，或不良反应较明显，应控制使用。３、第三线抗菌药物，疗效好，但易致菌群失调，价格昂贵，不良反应大或新研制上市的抗菌药物应严格控制使用。（二）抗菌药物的三线分类。（三）抗菌药物分线使用规定及抗菌药物临床应用管理办法１、临床选用抗菌药物应根据感染部位、感染严重程度、致病菌以及细菌耐药情况、药品价格等因素加于综合分析考虑，参照“各类细菌感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用一线抗菌药物治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对第二线抗菌药物敏感时，可选用第二线抗菌药物；第三线抗11菌药物的选用必须从严掌握。２、临床医生可根据诊断和患者病情使用一线抗菌药物；患者需要应用第二线抗菌药物治疗时，必须填写《贵重药品及二线以上抗菌药品审批表》，经科主任审批同意方可使用。需要应用第三线抗菌药物，应具有严格临床用药指征，经院内会诊并经业务副院长和业务部同意后方能使用。３、紧急情况下临床医生经请示科主任可以超级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量，第2天用药按前一条程序审批后使用。（四）选用二线、三线抗菌药物原则１、感染病情严重者，如菌血症、脓毒血症、中枢神经系统感染、脏器穿孔、重度烧伤等。２、免疫功能低下并发感染者。３、细菌培养药敏试验对某些药物敏感者。（五）违反以上抗菌药物分线使用规定和原则，经“临床合理用药监督小组”和其他专项检查、评价、确定为不合理使用抗菌药物的，按不合理用药总价的20%处罚责任医师。九、抗菌药物合理应用的评价标准十、检验科应加强和重视病原微生物的检测工作，