中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗2014

2014中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南2耕耘&收获《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》公布3权威专家团队中国心衰患者和高危人群数量庞大10个省市35-74岁的城乡居民样本15518人心衰患病率为0.9%，至少有420万心衰患者顾东风等。中华心血管病杂志2003:31(1):3-62007慢性心力衰竭诊断治疗指南如果不进行早期干预，后果将会怎样?巨大的心衰高危人群高血压患者2亿9240万糖尿病患者200万心肌梗死患者心衰发病率↑，心衰死亡率↑中华内分泌代谢杂志2012年8月第28卷第8期中国心血管病报告2007DiabetesCare2004;27:1047-1053心力衰竭定义5是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症之一。心衰分类•依据左室射血分数（简称LVEF）值，射血分数降低性心衰（HF-REF）和射血分数保留性心衰（HF-PEF）。•根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。•在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。6心衰发生发展的各阶段—重在预防心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者7慢性心衰患者的临床评估•一、临床状况评估•二、心衰治疗评估8慢性心衰患者的临床状况评估•病史、症状及体征1.对于表现为HF的患者，应当获得或进行仔细的病史询问和体格检查，以检出可能引起或加重HF发生或进展的心脏和非心脏病变或行为•2.在患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征。这包括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿或端坐呼吸92.心衰患者需要完善的检查•常规检查—必做•特殊检查—选择BNP和NT-proBNP的新运用•诊断和鉴别诊断：•评价严重程度和预后•动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段–BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准11急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml（二）判断心衰的程度•1.NYHA心功能分级。Ⅰ级日常活动无心衰症状；Ⅱ级日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级在休息时出现心衰症状。•2.6分钟步行实验用于评定患者的运动耐力，6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰。12（三）判断液体潴留及其严重程度•液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。•短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标•每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。13（四）其他生理功能评价•1.有创的血液动力学检查。•2.心衰的不同步检查。心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步,可严重影响左心室收缩功能。14心衰治疗评估•（一）治疗效果的评估。1.NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。2.6分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。3.超声心动图：LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。4.BNP/NT-proBNP测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论。5.生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOL）。15心衰治疗评估•(二).疾病进展的评估综合评价疾病进展包括以下方面：•①症状恶化（NYHA分级加重）；•②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物；•③因心衰或其他原因需住院治疗；•④死亡。16心衰治疗评估•(三).预后的评定多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷。此外，心衰住院期间BNP/NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅＜30％，均预示再住院和死亡风险增加。其他标志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3对利钠肽的预后作用有一定补充价值。17慢性射血分数降低性心衰的治疗18慢性心衰的治疗目标和推荐药物•治疗目标–改善症状:–防止和延缓心室重构–减少住院–改善生存率*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的•推荐药物治疗心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）ACEI/ARBβ受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛实施慢性HF-REF新流程的具体建议•ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间•ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题•尽早形成“金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害21两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。一、一般治疗•(一)去除诱发因素需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。•(二)监测体重•每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。•(三)调整生活方式•1．限钠：钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2～3g/d，中到重度心衰患者应＜2g/d。•2．限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d。•3．营养和饮食•4.休息和适度运动•(四)心理和精神治疗•(五)氧气治疗22慢性心力衰竭的治疗新进展——限钠，限水的观念更新限钠：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d。轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。一、改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物心衰常用药物二、HF-REF的药物治疗降低SCD}适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测指标25二、HF-REF的药物治疗——利尿剂•首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米–适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损•噻嗪类–适用于有轻度液体潴留、伴有高血压•袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱•保钾利尿剂•作用机制–血管加压素V2受体拮抗剂•特点：排水不排钠•适应症–常规利尿剂抵抗–低钠血症患者–顽固性水肿–有肾功能损害倾向新型利尿剂——托伐普坦适应证所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用除非有禁忌证或不能耐受。(Ⅰ类，A级)禁忌证伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用26二、HF-REF的药物治疗受体阻断剂分类1、高心脏选择性metoprololbisoprololatenolol2、非心脏选择性propranololsotalol3、兼有及受体阻滞carvedilollabetalol如何选用1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA2、类型：比索洛尔、卡维地洛美托洛尔3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）•所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。•AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。27二、HF-REF的药物治疗—醛固酮受体拮抗剂禁忌证血钾5.0mmol/L肌酐2.5mg/dL或eGFR30mL/min/1.73m2)应用方法小剂量开始,逐渐加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺内酯10-20mgq.d适应证1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)。2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)28二、HF-REF的药物治疗ACEI/ARB中国心力衰竭诊断和治疗指南2014ARB的地位进一步提升禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl、k＞5.5mmol/L、收缩压＜90mmHg、左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量30二、HF-REF的药物治疗ACEI/ARB•适应证（Ⅱa类，B级）–已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状–LVEF≤45%–伴有快速心室率的房颤患者尤为适合•应用方法–0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。–NYHAⅠ级不应用31二、HF-REF的药物治疗——地高辛二、HF-REF的药物治疗——伊伐布雷定•If电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔。•伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律,由此减慢心率。32特异性心脏起搏电流(If)抑制剂IK、If、ICaL、ICaT应用方法起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反应心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。33二、HF-REF的药物治疗——伊伐布雷定二、HF-REF的药物治疗——中药•我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报告，但仍缺少可靠的证据，无法对其疗效作出明确和科学的评价。近期应用芪苈强心胶囊的一项多中心、随机对照研究表明，表明在标准和优化抗心衰治疗基础联合应用，可显著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未来还需要开展以死亡率为主要终点的研究，以提供令人信服的临床证据。慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征•窦性心律的HF-REF患者•在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量•心率仍然≥70次/分•持续有症状（NYHAⅡ-