中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识

中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识（2012年）一、诊断分型ALL诊断应采用MICM同时应参考欧洲白血病免疫学分型协作组(EGIL)诊断标准除外混合表型急性白血病（表1）。最低标准应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证诊断的可靠性。骨髓中原始／幼稚淋巴细胞比例≥20%（参考NCCN2012建议）才可以诊断ALL。免疫分型应采用多参数流式细胞术，最低诊断分型建议参考EGIL标准（表2）。2008年《WHO造血和淋巴组织肿瘤分类》关于前体淋巴细胞肿瘤的具体分型见表3。①细胞形态学：a.典型BL；b.变异型②免疫表型③遗传学BL的预后不良因素：年龄偏大、疾病晚期（Ⅲ期以上）、体能状况差、骨髓（尤其是外周血出现原始细胞）或中枢神经系统受累、乳酸脱氢酶(LDH)增高等。Burkitt淋巴瘤／白血病（BL，归入成熟B细胞肿瘤）的诊断：二、治疗（一）预治疗（二）Burkitt淋巴瘤／白血病的治疗（三）Ph阴性ALL(Ph--ALL)的治疗（五）微小残留病的监测（六）CNSL的诊断、预防和治疗（七）ALL治疗反应的定义（八）ALL治疗推荐方案二、治疗（一）预治疗1．Burkitt淋巴瘤／白血病患者诊断后应进行预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的发生。预治疗方案：糖皮质激素（泼尼松、地塞米松等）口服或静脉给药，连续3~5d。可以和环磷酰胺(CTX)联合应用(200mgm-2·d-1、静脉滴注、连续3~5d)。（一）预治疗2．确诊ALL(Ph阴性或Ph阳性)的患者，若WBC≥50×109／L，或者肝、脾、淋巴结明显肿大，则进行预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的发生。预治疗方案：糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松等）口服或静脉给药，连续3~5d。可以和CTX联合应用（200mg·m-2·d-1、静脉滴注、连续3~5d）二、治疗二、治疗二、治疗（二）Burkitt淋巴瘤／白血病的治疗1．诱导缓解和缓解后治疗。2．治疗中应注意中枢神经系统白血病(CNSL)的预防和治疗，包括鞘注化疗药物和头颅放疗。3．考虑预后不良的患者可进行造血干细胞移植，有合适供体者可以行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)，无供体者可以考虑自体造血干细胞移植(auto-HSCT)。二、治疗（三）Ph阴性ALL(Ph--ALL)的治疗1．诱导治疗2．CR后的巩固强化治疗3．维持治疗二、治疗（三）Ph阴性ALL(Ph--ALL)的治疗1．诱导治疗：至少应予长春新碱(VCR)或长春地辛、蒽环／蒽醌类药物[如柔红霉素(DNR)、去甲氧柔红霉素(IDA)、阿霉素、米托蒽醌等]、糖皮质激素（泼尼松、地塞米松等）为基础的方案(VDP)诱导治疗。推荐采用VDP联合CTX和左旋门冬酰胺酶(L-Asp)组成的VDCLP方案，鼓励开展临床研究。二、治疗（三）Ph阴性ALL(Ph--ALL)的治疗2．CR后的巩固强化治疗：(1)治疗分层：达CR后应根据患者的危险度分组情况判断是否需要行allo-HSCT，需行allo-HSCT者积极寻找供体。(2)达到CR后应尽快进入缓解后（巩固强化）治疗：缓解后强烈的巩固治疗可提高疗效（尤其是高危组患者），最常用的方案包括6~8个疗程的治疗：含大剂量MTX、Ara-C、L-Asp的方案2~4个疗程，再诱导方案1~2个疗程。二、治疗（三）Ph阴性ALL(Ph--ALL)的治疗3．维持治疗：ALL患者强调维持治疗。维持治疗的基本方案：6-巯基嘌呤(6-MP)60~100mg·m-2·d-1，MTX15～30mg／m2每周1次。注意事项：①6-MP夜间用药效果较好；可以用硫鸟嘌呤(6-TG)替代6-MP；维持治疗期间根据血常规和肝功能调整用药剂量。②ALL的维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续应用，也可与巩固强化方案交替序贯进行。③取得CR后总的治疗周期至少为2年。二、治疗（四）Ph阳性ALL(Ph＋-ALL)的治疗1．非老年（55岁）Ph＋-ALL的治疗(1)诱导治疗(2)缓解后治疗(3)维持治疗2．老年（≥55岁）Ph＋-ALL的治疗（五）微小残留病的监测ALL整个治疗期间应强调微小残留病的监测：①早期监测：诱导治疗期间（第14天）和（或）结束时（第28天左右）；②缓解后定期监测，应保证缓解后第16、22周的残留病监测。二、治疗二、治疗（六）CNSL的诊断、预防和治疗CNSL是急性白血病（尤其是ALL）复发的主要根源之一，严重影响白血病的疗效。1．CNSL诊断标准2．CNSL的预防（七）ALL治疗反应的定义1．CR2．CR伴血细胞不完全恢复(CRi)／L或ANC1.0×109／L，其他应满足CR的标准。总反应率(ORR)为CR与CRi之和。3．难治性疾病4．疾病进展(PD)5．疾病复发二、治疗（八）ALL治疗推荐方案二、治疗1．中国成人急性淋巴细胞白血病协作组(CALLG)治疗方案(CALLG2008)（见附录）2.CALGB8811方案(Blood，1995，85：2025-2037)3．BFM强化方案(Blood，2008，112：1646-1654)4.Hyper-CVAD方案(MDACC)(Cancer，2004，101：2788-2801）附录急性淋巴细胞白血病治疗方案(CALLG2008)1．预治疗：2．诱导治疗：VDCLP方案(I)：3．早期巩固强化治疗：4．晚期强化：5．中枢神经系统白血病(CNSL)预防治疗：6．维持治疗：1．预治疗：如果WBC≥50×109／L，或者肝、脾、淋巴结肿大明显，应给予预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的发生。泼尼松60mg／d，-3至-1d；环磷酰胺(CTX)200mg·m-2·d-l，静脉滴注，-3至-1d。2．诱导治疗：VDCLP方案(I)：长春新碱(VCR)2mg，静脉注射，第1、8、15、22天(1.4mg／m2，每次不超过2mg或采用长春地辛，每次4mg)；柔红霉素(DNR)40mg／m2，静脉滴注，第1～3、15~16天（根据血常规和第14天骨髓象决定）或去甲氧柔红霉素(IDA)8mg·m-2·d-1，第1~3天；CTX750mg／m2，静脉滴注，第1、15天（美斯钠解救）；2．诱导治疗：VDCLP方案(I)：左旋门冬酰胺酶(L-Asp)6000IU／m2，静脉滴注，第11、14、17、20、23、26天；泼尼松1mg·kg-1·d-1，口服，连用14d，第15~28天可减量1／3。3．早期巩固强化治疗：①CAM(T)方案(Ⅱ)②大剂量甲氨蝶呤(MTX)＋L-Asp方案(Ⅲ)③MA方案(Ⅳ)3．早期巩固强化治疗：①CAM(T)方案(Ⅱ)：CTX750mg／m2，静脉滴注，第1、8天（美斯钠解救）；阿糖胞苷(Ara-C)100mg·m-2·d-l，静脉滴注，第1~3、8~10天；6-巯基嘌呤(6-MP)或硫鸟嘌呤（6-TG）60mg·m-2·d-1，口服，第1~7天。3．早期巩固强化治疗：②大剂量甲氨蝶呤(MTX)＋L-Asp方案(Ⅲ)：MTX3g／m2（T-ALL可加量至5g／m2），第1天持续静脉滴注24h；鞘注MTX10mg＋地塞米松5mg，第1天；L-Asp6000IU／m2，静脉滴注，第3、4天。3．早期巩固强化治疗③MA方案(Ⅳ)：米托蒽醌8mg·m-2·d-1（5mg／支）或6mg·m-2·d-1(2mg／支)，静脉滴注，第1~3天；Ara-C0.75g／m2每12h静脉滴注1次，第1~3天。4．晚期强化：①VDLP方案(V)（再诱导治疗）②COATD方案(Ⅵ)③大剂量MTX＋L-Asp方案(Ⅶ)④TA方案(Ⅷ)4．晚期强化：①VDLP方案(V)（再诱导治疗）：VCR2mg，静脉注射，第1、8、15、22天；DNR40mg／m2，静脉滴注，第1~3天；L-Asp6000IU／m2，静脉滴注，第11、14、17、20、23、26天；地塞米松8mg·m-2·d-1，口服或静脉滴注，第1～7、15~21天。②COATD方案(Ⅵ)：CTX750mg／m2，静脉滴注，第1天；VCR2mg，静脉注射，第1天；Ara-C100mg·m-2·d-1，静脉滴注，第1~7天；替尼泊甙(Vm26)100mg·m-2·d-1，静脉滴注，第1~4天；地塞米松6mg·m-2·d-1，口服或静脉滴注，连用7d。头颅和脊髓照射的患者，Ara-C和Vm26均减1d。③大剂量MTX＋L-Asp方案(Ⅶ)：MTX3g／m2（T-ALL可加量至5g／m2），第1天持续静脉滴注24h；L-Asp10000IU，静脉滴注，第3、4天；MTX10mg＋地塞米松5mg，鞘内注射，第1天（已行放疗的患者不再鞘注）。④TA方案(Ⅷ)：Vm26100mg·m-2·d-1，静脉滴注，第1~4天；Ara-C100mg·m-2·d-1静脉滴注，第1~7天。5．中枢神经系统白血病(CNSL)预防治疗：18岁以上的高危组患者一般应考虑进行分次（10~12次）颅脑照射，总量18~20Gy；有CNSL证据者照射剂量为24Gy，照射野为颅脑＋脊髓。标危组患者可以酌情进行。18岁以下的患者，未诊断CNSL时可以不进行头颅放疗。6．维持治疗：每月1个疗程，直至缓解后3年。每6个月给予强化治疗1次；维持治疗期间每3个月复查1次。维持治疗方案：6-MP60mg·m-2·d-1，口服，第1~7天；MTX20mg·m-2·d-1，口服，第8天。强化治疗方案：MOACD方案：米托蒽醌8mg／m2，静脉滴注，第1、2天；VCR2mg，静脉注射，第1天；CTX600mg／m2，静脉滴注，第1天；Ara-C100mg·m-2·d-1，静脉滴注，第1~5天；地塞米松6mg·m-2·d-1，口服或静脉滴注，第1~7天。高危组、未行头颅照射的患者，每6个月强化治疗的同时鞘注1次。低危组鞘注12次，高危组16次。L-Asp应用16~20次左右。谢谢