伤口的评估与处理方案

伤口的评估与处理方案2•内容提要1.慢性伤口的定义与评估2.压疮的定义与分期3.慢性伤口的处理措施4.伤口的清创慢性伤口是指愈合时限延长、不能正确自愈而需要借助外力才能愈合的伤口。慢性伤口—尽管已给予正确的局部治疗和病因治疗，但2周后伤口仍无愈合倾向，需长时间治疗才能愈合的伤口，花费时间和金钱，且可能有其他合并症使愈合更困难。若感染未及时发现或早期处理不当，在任何时候，急性伤口都可发展成为慢性伤口。3•慢性伤口的定义•慢性伤口的种类1.压疮2.动脉溃疡3.静脉溃疡4.糖尿病足5.外伤溃疡6.烫伤7.癌性伤口8.脓肿伤口9.免疫性溃疡10.化学性溃疡4•伤口的局部评估与测量1.伤口类型及位置2.伤口的大小深度与潜行3.渗出液4.基底情况5.周围皮肤情况6.疼痛情况7.感染情况12一、判别伤口的类型与位置：评估伤口的原因：如电击伤、机械性、温度性、化学性、放射性或血管性等。伤口的位置可暗示潜在的问题及考虑具体的护理方法压疮—受压部位静脉性溃疡—小腿内侧及足踝上方动脉性溃疡—肢体的末端糖尿病足—神经性溃疡13•伤口的评估与测量二、伤口的大小及深度1.表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽2.深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。14•伤口的评估与测量3.伤口的范围：测量尺描摹4.伤口潜行的测量：（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3cm潜行15•伤口的评估与测量16•伤口的描述5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。17•伤口的评估与测量三、渗出液（一）量的评估干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方18•伤口的评估与测量（二）渗液颜色澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴液浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌粉红色或红色：提示毛细血管损伤绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道、肠瘘的流出物19•伤口的评估与测量（三）渗液黏稠度高黏稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质有坏死组织肠外瘘某些敷料的残余物低黏稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管20•伤口的评估与测量（四）渗液气味无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织粪便污染21•伤口的评估与测量四、基底组织1.肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力3.坏死：棕色或黑色，失去活力4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛22•伤口的评估与测量五、伤口周围皮肤情况（1）水肿：检查方法：用手指压伤口周围组织5秒，若被压组织于手指移开后不回复原状仍呈凹陷，就是水肿。（2）伤口表皮增生：指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生（3）伤口周围的组织硬度：用干净的手指去压伤口周围组织，如果组织没有弹性、很硬或没有软度，表示组织硬化或纤维化。（4）周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着。23•伤口的评估与测量•伤口的评估与测量六、疼痛疼痛可能提示感染、血管问题或异物，给予适当的止痛。长期偶尔换药时从不七、伤口感染（1）局部症状：红、肿、热、痛肉芽易破坏、流血肉芽组织停止生长渗液增加气味恶臭皮肤周围可有湿疹伤口细胞培养（2）全身症状：发热24身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义压疮：压疮是局部皮肤或皮下组织的损伤，通常在骨隆突处，由于受压力/压力+剪力/摩擦力的组合而引起。25•压疮的定义美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期1.怀疑深层组织损伤：2.Ⅰ期3.Ⅱ期4.Ⅲ期5.Ⅳ期6.无法界定的阶段26•压疮的分期潜在的软组织受压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐色，或导致充血的水疱，与周围的组织相比，这些区域的软组织可能有疼痛、硬块、潮湿、发热或冰冷。27•怀疑深层组织损伤28•Ⅰ期：处于危险之中皮肤受压血运障碍缺氧（乳酸、CO2堆积）皮肤表面潮红产生红斑在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围皮肤不同。表皮或真皮缺失，表现为无腐肉的、红色或粉红色的开放性表浅溃疡。也看表现为完整或破裂的满含血清的水泡。表现为有光泽的或干燥表浅溃疡，无腐肉或瘀伤。29•Ⅱ期：水疱期30•注意事项此阶段不能描述为皮肤撕裂、粘胶引起的损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血肿胀，需考虑有深部组织损伤。31•Ⅲ期：浅度溃疡期表皮或真皮全部缺失，伤口可见到皮肤脂肪组织，但尚未穿透骨骼、肌腱、或肌肉层。也许有腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。可有潜行或窦道。32•Ⅲ期：浅度溃疡期进一步描述：本期压疮的深度因应该部分的解剖结构不同而异。鼻梁、耳廓、枕部和足踝没有皮下组织，溃疡可以是浅表的。相反，大量脂肪积聚的部位可能出现极深陷的溃疡。不能看见或直接触及骨骼或肌腱。33•Ⅳ期：深度溃疡期全皮层缺失，包括暴露的骨头、肌腱或肌肉、腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现。常有潜行和窦道的存在。34•Ⅳ期：深度溃疡期进一步描述：本期压疮的深度因应该部分的解剖结构不同而异。鼻梁、耳廓、枕部和足踝没有皮下组织，溃疡可以是浅表的。第四期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构（例如：筋膜、肌腱或者结缔组织），更可能导致骨髓炎。能看见或直接地触及骨骼或肌腱。35•无法界定的阶段全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉遮盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。•无法界定的阶段踝部/足跟部的焦痂是稳定的（干燥的、粘附牢固的，完整且无红斑或波动的）可以作为身体自然的屏障，不应移除。慢性伤口的处理•伤口愈合的过程伤口愈合主要由新生的毛细血管和纤维母细胞所组成的肉芽组织及上皮组织再生来完成。炎症期修复期成熟期•慢性伤口局部治疗方法湿性疗法高压氧VAG手术治疗局部用药理疗传统换药•Ⅰ期压疮处理轻柔赛肤润脂质保护屏障增强皮肤营养，有效保湿加快恢复，增强抵抗力显著改善微循环•Ⅰ期压疮处理水胶体敷料泡沫敷料透明薄膜•Ⅱ期压疮处理处理方案：保护皮肤，避免感染。A.小水疱〈5mm☆应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；☆贴水胶体敷药或泡沫敷药更换时间：5~7天（无脱落、渗漏时）•水疱的处理B大水疱〉5mm初期1~2天：消毒—水疱低位剪—小缺口—涂皮维碘—优拓—方纱/棉垫更换时间：qd或qod2~3天后：消毒—贴水胶体或泡沫敷料更换时间：5~7天•伤口清创-T清创的目的：移除脆弱、不健康的组织。降低伤口床菌落数目。利于伤口床血液循环的恢复。阻断干扰伤口愈合的因素。•清创的种类手术清创：去除坏死组织机械清创：高压冲洗、机械洗刷、湿至干净敷料吸附化学性清创：促进坏死组织、血块和纤维组织溶解生物性清创：自溶性清创：半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解。•伤口清创-T根据切口坏死组织的性质、数量及与伤口床的粘连程度和病人的具体情况，选择机械清创、手术清创和自溶清创相结合的方法分次清除坏死组织；坏死组织与基底粘连松散；剪除或刮匙搔刮；粘连紧密；根据伤口渗液情况采用保湿敷料自溶清创。•自溶性清创伤口过于干燥或有难于清除的坏死组织清创胶+拧干的盐水纱布+透明薄膜清创胶+水胶体敷料清创胶+渗液吸收贴水胶体敷料•清创注意事项清创禁忌症：1.干燥、稳定的缺血性伤口，或者不对干性坏疽伤口进行清创，直至肢端血流灌注有所改善。2.稳定焦痂的足跟（例如无水肿、红斑、无变化或引流）3.清洁、存活的组织。注意微循环障碍病人慎用外科清创！肠管外露病人慎用外科清创！•感染的控制——准确的评估评估病人是否有引起伤口感染的局部性因素根据临床表现作出初步判断必要时行伤口分泌物培养进行确诊•感染的控制——伤口清洗理想的清洁液：常用伤口清洗溶液；无毒性NS/注射用水生理兼容安多福/碘伏不损害正常组织双氧水可除去污染物呋喃西林无痛容易取得，便宜•感染的控制——伤口清洗※消毒剂可能对保持伤口洁净有帮助，但所有表面消毒剂，都具有细胞毒性作用。※未能数据证实在清洗伤口时使用消毒剂可以有效减少细菌性的生物负荷。※生理盐水是最安全、最有效的伤口清洗液。当伤口有异味或有脓性分泌物时可用双氧水、呋喃西林等清洗伤口，但必须再予NS冲洗干净。•感染的控制——伤口清洗常用的伤口清洗方法：※棉球擦洗：优点：操作方便缺点：擦洗易损伤新生肉芽；可能棉纤维残留，影响伤口愈合；不适用于外口小而腔深的伤口。※冲洗：30-50ml注射器连接18-20号针头冲洗，外口小而腔大的伤口建议使用吸痰管或去针头的头皮针软管冲洗。注意避免冲洗压过高。•感染的控制——充分引流常用的伤口清洗方法：※引流物的放置原则*引流条放置位置：底部*松紧适宜：过松：伤口外口变小过紧：引流不畅，伤口组织受压，血流受阻※引流条的尾端应留在伤口外※记录放置引流的数量•感染控制感染伤口的处理1.伤口评估2.局部处理局部清洗彻底清创充分引流正确应用伤口敷料3.去除易感染的诱因和治疗相关疾病4.全身应用抗生素•伤口处理顺序感染伤口黑色伤口黄色伤口红色伤口粉红伤口控制感染清创黑色清洗黄色保护红色•治疗效果与成本效益伤口护理的过程不仅仅是简单地更换敷料！1.了解患者对治疗的期望、嗜好、自我护理的能力。2.出色的伤口评估技能。3.以伤口愈合的病理生理的透彻了解。4.掌握各种护理产品的性能和特点。5.熟练的操作技能。6.良好的人际沟通能力。7.提供患者教育，对患者具有同情心。8.根据每个患者的具体情况，相应调准治疗方案。•治疗效果与成本效益使用新型敷料价格相对传统纱布类敷料偏高，但是：→病人换药时痛苦减轻；→愈合时间缩短；→换药次数及往返医院次数均减少；→降低了医务人员的劳动强度；→换药操作简便易行；→综合治疗成本降低。58