贫困户信息对照采集表

贫困户信息对照采集表一、基本信息2014年度家庭住址：________省（区、市）________市（地、州、盟）_________县（市、区、旗）________镇（乡）______村_____自然村（屯）联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：A16识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准A17贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户A18是否军烈属（单选）：□是□否A19是否独生子女户（单选）：□是□否A21是否双女户（单选）：□是□否2015年度家庭住址：________省（区、市）________市（地、州、盟）_________县（市、区、旗）________镇（乡）______村_____自然村（屯）联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：A16识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准A17贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户A18是否军烈属（单选）：□是□否A19是否独生子女户（单选）：□是□否A21是否双女户（单选）：□是□否二、家庭成员信息2014年度序号A1姓名A2性别A3证件号码A4与户主关系A5民族A6文化程度A7政治面貌A8在校生情况A9健康状况A10劳动技能A11务工情况A12务工时间A13是否现役军人A14是否参加大病医疗保险1234562015年度序号A1姓名A2性别A3证件号码A4与户主关系A5民族A6文化程度A7政治面貌A8在校生情况A9健康状况A10劳动技能A11务工情况A12务工时间A13是否现役军人A14是否参加大病医疗保险123456三、致贫原因2014年度A22主要致贫原因（单选）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足A23其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足2015年度A22主要致贫原因（单选）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足A23其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足四、收入情况2014年度A39工资性收入（元）A42a计划生育金（元）A42e生态补偿金（元）A40生产经营性收入（元）A42b低保金（元）A42f其他转移性收入（元）A41财产性收入（元）A42c五保金（元）A43生产经营性支出（元）A42转移性收入（元）A42d养老保险金（元）2015年度A39工资性收入（元）A42a计划生育金（元）A42e生态补偿金（元）A40生产经营性收入（元）A42b低保金（元）A42f其他转移性收入（元）A41财产性收入（元）A42c五保金（元）A43生产经营性支出（元）A42转移性收入（元）A42d养老保险金（元）五、生产生活条件2014年度A24耕地面积（亩）A28是否通生产用电A35主要燃料类型A24a有效灌溉面积（亩）A29与村主干路距离（公里）A36是否加入农民专业合作社A25林地面积（亩）A30入户路类型A37有无卫生厕所A25a退耕还林面积(亩)A31住房面积（平方米）A38是否危房户A25b林果面积（亩）A32是否通生活用电A39危房等级A26牧草地面积（亩）A33饮水是否困难A27水面面积（亩）A34饮水是否安全2015年度A24耕地面积（亩）A28是否通生产用电A35主要燃料类型A24a有效灌溉面积（亩）A29与村主干路距离（公里）A36是否加入农民专业合作社A25林地面积（亩）A30入户路类型A37有无卫生厕所A25a退耕还林面积(亩)A31住房面积（平方米）A38是否危房户A25b林果面积（亩）A32是否通生活用电A39危房等级A26牧草地面积（亩）A33饮水是否困难A27水面面积（亩）A34饮水是否安全六、易地搬迁户需求2014年度A44是否搬迁户（单选）：□是□否A45搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁A47安置方式（单选）：□集中安置□分散安置A48安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置A49搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他2015年度A44是否搬迁户（单选）：□是□否A45搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁A47安置方式（单选）：□集中安置□分散安置A48安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置A49搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他七、帮扶责任人2014年度序号姓名性别政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间是否第一书记隶属关系联系电话1232015年度序号姓名性别政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间是否第一书记隶属关系联系电话123填表人：联系电话：户主签字：填表日期：年月日