特殊类型尿路感染2

谢少玲2017-3-24特殊类型的尿路感染特殊类型的尿路感染一、无症状尿路感染二、反复发作性尿路感染三、泌尿生殖道真菌感染特殊类型的尿路感染一、无症状尿路感染二、反复发作性尿路感染三、泌尿生殖道真菌感染临床病例张XX，85岁，男性，因“左侧肢体乏力2小时”于2017-2-11入院。既往有高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺病病史，入院诊断：右基底节区脑梗塞；高血压病2级很高危组；2型糖尿病；慢性阻塞性肺病。入院后予以控制血压、血糖，抗血小板凝集、抗感染、营养脑神经等对症处理。入院时留置尿管，2017-2-17开始出现尿液混浊，患者无尿感症状，查尿常规提示尿白细胞1000/μL，尿培养：大肠埃希菌（10^5cfu/ml）针对尿路感染，该患者是否需行抗生素治疗？诊断标准NicolleLE,etal.ClinInffectDis,2005NicolleLE,etal.ClinInffectDis,2005不需要筛查和治疗的情况NicolleLE,etal.ClinInffectDis,2005妊娠期女性需行泌尿道手术操作的患者需要筛查和治疗的情况IDSAGuidelinesforAsymptomaticBacteriuria•CID2005.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)EuropeanAssociationofUrology2014．GuidelinesonUrologicalInfections妊娠期女性需行泌尿道手术操作的患者需要筛查和治疗的情况IDSAGuidelinesforAsymptomaticBacteriuria•CID2005.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)EuropeanAssociationofUrology2014．GuidelinesonUrologicalInfections无症状菌尿的孕妇产出早产儿或低体重儿的概率是没有菌尿的女性的20-30倍。MittendorfR,etal.ClinInfectDis,1992.怀孕期间治疗无症状性菌尿可使孕妇继发肾盂肾炎的风险从20％-35％降低到1％-4％NicolleLE,etal.ClinInffectDis,2005孕妇早期要进行筛查；无症状菌尿的孕妇应该接受口服抗菌药物治疗并定期复查。IDSAGuidelinesforAsymptomaticBacteriuria•CID2005:40.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)建议在妊娠前3个月每月均行一次尿培养检查。患有无症状菌尿或有症状尿路感染的孕妇应该接受口服抗菌药物治疗并定期复查。抗菌药物的选择及疗程阿莫西林500mg口服，q8h，3-5d；阿莫西林/克拉维酸钾500mg口服，q12h，3-5d；头孢氨苄500mg口服，q8h，3-5d；磷霉素氨丁三醇3g口服，单剂治疗。EuropeanAssociationofUrology2014.GuidelinesonUrologicalInfections需要泌尿道手术操作的患者需要筛查和治疗的情况IDSAGuidelinesforAsymptomaticBacteriuria•CID2005.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)EuropeanAssociationofUrology2014.GuidelinesonUrologicalInfections术前1d或手术前即刻应用均可；术后如果未留置尿路导管可以不再使用；如果仍有导尿管留置，术后直至导尿管拔除方可停用抗菌药物。治疗IDSAGuidelinesforAsymptomaticBacteriuria•CID2005.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)特殊类型的尿路感染一、无症状尿路感染二、反复发作性尿路感染三、泌尿生殖道真菌感染细菌持续存在：由同一种细菌引起．并且在较短的期间内再次复发，患者在使用敏感性抗菌药物治疗2周后，尿中仍可培养出同种细菌即可诊断。这种情况常见于合并泌尿系统解剖或功能异常．属于复杂性尿路感染。再感染：是指患者由不同种类的微生物引起的再次感染。患者属于非复杂性尿路感染，感染的原因是自身抵抗力低下出现的新的感染而不是首次感染治疗的失败。分类DasonS,etal.CanUrolAssocJ,2011.如果是细菌持续存在，则患者多为复杂性尿路感染，参照复杂性尿路感染治疗原则，采取外科手术方式去除或治疗感染灶并给予相应的抗菌药物治疗；治疗：区分患者是细菌持续存在还是再感染急性发作期的治疗：同急性非复杂性膀胱炎的抗菌药物短程疗法。发作间期的预防再感染患者，通常尿路解剖和功能是正常的，治疗主要分为以下两个方面行为治疗，包括多饮水、性生活后排尿、排便后从前向后擦肛门等；发作间期的预防使用OM-89疫苗(大肠埃希菌溶解物)治疗明显减少疾病反复发作，但国内目前尚无此药物。BerepootMA,etal.JUrol,2013.经阴道雌激素给药减少尿路感染复发；BerepootMA,etal.JUrol,2013.低剂量、长疗程抗菌药物治疗：在急性发作治疗后1-2周，尿培养阴性后可以开始此抗菌药物预防疗法。持续预防性使用抗菌药物、性交后2h内单次使用抗菌药物可预防尿路感染的反复发作。发作间期的预防持续预防性使用抗菌药物的方案：•TMP／SMX40-200mg口服，q24h或q48h；•甲氧苄氨嘧啶100mg口服，q12h；•头孢氨苄125-250mg口服，qd；•头孢克洛250mg口服，q24h；•呋喃妥因50-100mg口服，q24h；•磷霉素氨丁三醇3g口服，q10d；以上所有药物疗程为长期服用3-6个月。发作间期的预防性交后2h内单次使用抗菌药物的方案：•TMP／SMX40-200mg口服；•环丙沙星125mg口服；•头孢氨苄250mg口服；•诺氟沙星200mg口服；•氧氟沙星100mg口服；•呋喃妥因50-100mg口服；•磷霉素氨丁三醇3g口服。发作间期的预防特殊类型的尿路感染一、无症状尿路感染二、反复发作性尿路感染三、泌尿生殖道真菌感染流行病学念珠菌属是原发性累及泌尿生殖道最常见的真菌；其中白色念珠菌是最常见的医院内真菌尿路感染病原体。在美国，念珠菌属在院内获得性菌血症病因中占第4位，病死率高达40％，为所有菌血症中病死率之首。RichardsMJ,etal.InfectControlHospEpidemiol,2000.EdmondMB,etal.ClinInfectDis,1999.易感因素糖尿病、肾移植、尿路梗阻性疾病、先天性尿路畸形或结构异常、膀胱功能障碍高龄尿路有创操作女性性生活伴随细菌尿广谱抗菌药物的使用长期住院、住ICU病房FisherJF,etal.ClinInfectDis,2011.临床评估膀胱和前列腺真菌感染多无症状，仅4％的患者会出现尿频、排尿困难、血尿等症状；肾脏念珠菌感染表现为肾盂肾炎的症状；念珠菌尿的诊断主要依据尿液真菌涂片及尿液真菌培养，但标本易污染；B超和CT检查有可能发现集合系统的真菌感染相关变化并对尿路梗阻进行评估。治疗抗菌治疗原则及常用抗菌药物①无症状念珠菌尿的治疗：同无症状菌尿。②有症状念珠菌尿均需要接受治疗，需要参照标本培养结果和药敏试验结果选择药物。无症状念珠菌尿的药物选择FisherJF,etal.ClinInfectDis,2011.有症状念珠菌尿的药物选择FisherJF,etal.ClinInfectDis,2011.多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑敏感性低，推荐两性霉素B治疗；有肾功能不全患者需根据肾小球滤过率和肌酐清除率调整抗真菌药物剂量氟康唑可经常规血透清除，需血透后给药或追加剂量，两性霉素B不被血透清除。总结无症状菌尿需要筛查和治疗的患者：妊娠期女性和需要泌尿系手术的患者。反复发作性尿路感染可通过非抗生素和抗生素方法进行预防。粒细胞减少或病危的患者合并无症状真菌性尿路感染需要进行抗真菌治疗。