细胞病理学

第八章细胞病理学基本检验第一节细胞病理学基本检验技术一、标本采集（一）脱落细胞标本的采集1．自然脱落细胞自然脱落细胞是指从上皮表面自然脱落的细胞。其采集方法包括咳出、排泄或导尿、挤压。前者常单个散在，后者常聚集成群。脱落细胞常呈圆形，与细胞膜僵硬、细胞骨架、表面张力、局部微环境和脱落时间长短有关，细胞质和细胞核会出现一系列退化性改变。其适用范围见表8-1。自然脱落细胞的主要特点有：①易从病变器官采集标本。②标本内常含有大量不同来源、不同类型的上皮细胞，亦可含有炎性细胞、巨噬细胞、微生物和外源性污染物。③细胞成分保存较差。④能进行多次标本采集。2．非自然脱落细胞非自然脱落细胞是指通过物理刮擦作用取得的细胞。其采集方法包括：①刷取：如气管、子宫颈。②刮取：如乳头、皮肤、子宫颈。③灌洗：用生理盐水溶液冲洗所得的液体，如支气管。其适用范围见表8-2。非自然脱落细胞主要特点有：①能直接从病变器官表面采集标本，如子宫颈和支气管。②能借助纤维镜直接从病变器官内部采集标本。③能获得上皮下病变的标本。④细胞成分保存良好，在解释结果时不能采用与脱落细胞相同的标准。（二）细针穿刺细胞标本的采集通过穿刺吸取或非吸取法，可从充满液体的器官或实体性器官中采集细胞标本，如肿瘤、心包膜腔积液、胸膜腔积液、腹膜腔积液和脑脊液等。影像学技术能对小而深、移动且难以触摸的病变部位进行定位，有助于穿刺采集标本。细针穿刺细胞标本采集的主要特点有：①通过触摸或导引法，可从体内任何实体器官采集标本。②方法简捷、费用低、创伤小、并发症少、禁忌证少，经皮肤穿刺无需麻醉。③需要借助病理学知识解释结果。④良好的标本采集和制片技术可获得最佳的结果，但对结缔组织、透明变性、血管性病变、大量坏死物、囊性变或出血性病变等可导致标本采集不足。二、涂片制备直接涂片是将新鲜标本直接涂在载玻片上。间接涂片是将各种液体标本进行浓缩处理后再涂片。涂片制备方法见图8-1，图8-2。渗出液、灌洗液和尿液等标本不易黏附在载玻片上，宜采用蛋白类（如牛血清清蛋白）或离子类（如多聚赖氨酸）黏附剂，增强细胞和载玻片之间的黏附力，最大限度的保存标本中的细胞。图8-1涂片制备方法（用于黏液性标本）图8-2涂片制备方法（用于非黏液性标本）三、标本固定1．湿固定是通过使细胞的胞质脱水、蛋白质凝固而达到固定的目的。常用的固定液为乙醇类液体，常用方法有浸润法和包被法。湿固定可引起细胞皱缩，Carnoy固定液（乙醇-氯仿-冰乙酸固定液）能溶解红细胞，适用于处理明显血性的标本。聚乙二醇固定液能在涂片表面形成一层保护性蜡质膜，适用于标本的长途转运和大规模人群筛检。2．空气干燥固定是通过空气蒸发的方法达到固定目的。最好是逆着气流方向尽快将涂片干燥。与湿固定相比，空气干燥固定有使细胞增大的趋势（图8-3）。图8-3标本固定方法比较（A.呈圆形未固定的细胞，B.平铺在载玻片上，C.湿固定，D.空气干燥固定）四、标本浓缩技术（一）传统技术1．离心法和细胞离心法①离心法：适用于大量液体的标本。②细胞离心法：适用于少量液体、中等量细胞的标本。2．滤膜过滤法滤膜过滤法适用于大量液体、少量细胞的标本。3．细胞块法适用于大多数悬液标本。制备方法有血浆凝血酶法和琼脂法等。（二）液基细胞学技术液基细胞学（LBC）技术是一种半自动或全自动标本处理技术，其优点是：①涂片上细胞分布均匀、分布范围小、背景清晰。②筛检简便、快速。③能提高诊断的灵敏度和特异度。④能显著降低标本的不满意率。⑤可用于原位杂交和免疫细胞化学染色。LBC技术是对传统技术的有效补充，但对某些非妇科标本，因LBC涂片缺乏背景成分，会影响细胞学的诊断。目前，常用的LBC技术有ThinPrep法和SurePathPrep法。LBC技术与传统技术比较见表8-3。五、染色方法Papanicolaou染色法适用于湿固定的涂片。Romanowsky染色法适用于空气干燥固定的涂片，在非妇科标本染色中常用。苏木素和伊红染色法是组织切片最常用的染色方法，也是许多细胞病理学实验室常用的染色方法。不同染色技术均适用于妇科或非妇科标本的永久性染色。六、细胞病理学诊断细胞病理学诊断是一个复杂的过程，但不能过分强调最终结论的重要性。因为细胞学检查的影响因素很多（表8-4），当涂片上有大量保存良好的细胞时，会提高诊断的准确性，而缺乏背景资料、涂片不佳、染色模糊等则会导致误诊。（一）细胞形态学判断的基本原则1．细胞数量和类型细胞数量和类型提供了靶组织或器官的重要信息，足够量的标本是提高结果可靠性的重要因素。2．结构特征在细胞学涂片中常常缺乏结构特征。正常上皮细胞常保持细胞极性和细胞间黏附性典型的恶性上皮细胞的极性差，细胞间相互重叠，有时三维状聚集呈圆形。分化差的癌细胞黏附性更差，多散在分布。3．细胞核特征细胞核特征是判断良性与恶性细胞的关键。正常细胞核体积相对较小，呈圆形或卵圆形，边界光滑，染色质呈细颗粒状。涂片上同一类型细胞之间的差别很小，称为单形性。细胞核变化与特征见表8-5。4．细胞质特征细胞质由Golgi体、核糖体、内质网、线粒体和代谢物等组成，是影响细胞染色性的重要因素之一。正常细胞或分化好的肿瘤细胞常见黏液球、泡沫状微空泡、微绒毛刷状缘和纤毛。邻近细胞会出现细胞质铸模现象。少数细胞有吞噬现象，见于良性或恶性疾病，后者更常见。细胞质变性包括水肿性和空泡样变化等，质膜完整性丧失使细胞内容物溢出，即细胞溶解。5．涂片背景和人为因素（1）涂片背景：包括细胞和非细胞成分，有助于疾病的诊断，但明显的血性或炎症反应背景会掩盖上皮细胞的细致结构，从而影响诊断。（2）人为因素：是指人为污染或涂片制作过程引起细胞形态学变化，与标本采集、运送和涂片制备等因素有关。在操作过程中引入“外来成分”是影响结果准确性的重要因素，人为因素包括内源性、外源性。（二）显微镜筛检原则脱落细胞学显微镜筛检原则与评价见表8-5-1。七、细胞病理学诊断的质量保证（一）细胞病理学诊断的准确性和局限性评价细胞病理学诊断的准确性和可靠性有助于比较各种不同检验技术的性能。常用的指标有灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确性等。Papanicolaou试验是一项女性生殖系统细胞病理学筛检试验，其诊断灵敏度为30%～87%，特异度为86%～100%。假阴性结果常由筛检错误或解释错误造成。假阳性结果常因某些疾病之间有类似细胞学改变所致。通常，统计学结果受标本满意程度影响，故在评价诊断价值时，必须排除干扰因素，以便准确反映检查的诊断性能。（二）细胞病理学诊断的质量保证质量保证是保证细胞学诊断准确性的基础，包括内部质量保证机制（IQAM）和外部质量保证机制（EQAM）（见表8-5-2）。第二节正常细胞形态学经染色后，大多数正常细胞在光学显微镜下能按组织类型和来源进行分类。根据细胞学的特点，将细胞分为上皮源性细胞和非上皮源性细胞，要掌握同一来源细胞的组织学和细胞学之间的差别（图8-4）。在组织学上，细胞呈侧面观；在细胞学涂片上，细胞多呈正面观。图8-4三种类型上皮组织学和细胞学差异一、上皮细胞上皮细胞覆盖于器官表面或形成腺体和腺体样结构。（一）鳞状上皮细胞1．组织学鳞状上皮细胞是一种多层上皮细胞，覆盖于器官表面，直接与外部环境接触，分为2种亚型：①角化型：分布于皮肤和外阴表层。②非角化型：分布于口腔前庭、角膜、咽、食管、阴道、外阴内层和子宫颈阴道口。2．细胞学在细胞学涂片上，鳞状上皮细胞形态完整。多数鳞状上皮细胞呈扁平、多角形、边界清晰，其大小与来源有关。鳞状上皮细胞由多层上皮细胞组成（表8-5-3）。基底层、副基底层、中层的细胞核呈圆形或卵圆形，染色质颗粒疏松，直径约8μm。表层非角化型鳞状上皮细胞有小的胞核，但致密、染色深，核质交界处有狭窄空晕，核多固缩（图8-5）。表层角化型鳞状上皮细胞无核，呈透明多角形，含大量角蛋白丝，成为无核鳞状上皮细胞。图8-5表层鳞状上皮细胞（核固缩）（二）分泌性腺上皮细胞1．组织学分泌性腺上皮是具有分泌功能的上皮器官，能与外部环境进行交换，分布于消化道和相关腺体、男性和女性生殖道。覆盖在肠道和子宫颈内膜表面形成内陷或腺管，或与表面导管相连形成腺体，或单个散在分布，如呼吸道纤毛上皮中的杯状细胞。2．细胞学在细胞学涂片上，保存良好的分泌细胞呈立方形或柱状，长约10～20μm，宽约10μm，具有极性。细胞质呈透明状或浑浊，常含黏液（图8-6）。细胞核结构疏松，平均直径8μm，多偏位，位于细胞底部，常有小核仁。图8-6子宫颈黏液柱状上皮细胞（三）纤毛上皮细胞1．组织学纤毛上皮分布于呼吸道、子宫颈峡部内膜、输卵管和子宫内膜。纤毛上皮常由几层细胞组成，纤毛朝向器官腔面，而小的基底层细胞是上皮细胞更新的来源。纤毛细胞常与分泌黏液或黏液相关物质的分泌细胞同时出现。在呼吸道中支气管纤毛细胞被黏液覆盖，通过纤毛运动，能将灰尘或其他外来物质包裹于黏液中并排出体外。2．细胞学细胞呈柱状，罕见立方形，一侧扁平有纤毛，具有嗜酸性，常固定在细胞的致密层上（即终板）（图8-7）。一旦纤毛被破坏，出现终板的细胞即纤毛细胞。纤毛细胞的长度和宽度不定，细胞质缩窄的一侧，呈鞭状，细胞核透明，有时呈颗粒状，直径约8μm，常偏位。在恶性肿瘤细胞学涂片中罕见纤毛细胞。图8-7支气管纤毛细胞（四）间皮细胞1．组织学体腔器官如胸膜腔、心包膜腔和腹膜腔由单层扁平上皮覆盖，称为间皮。2．细胞学源自于脱落标本的间皮细胞常单个、成双或成片排列；源自于穿刺和刷取法的标本，间皮细胞常呈成片或成团排列。二、非上皮细胞（一）内皮细胞和特殊组织细胞内皮细胞位于血管内膜表面，形似间皮细胞，表面表达FⅧ，除细针吸取和血液标本外，在其他标本中罕见内皮细胞。体内特殊功能的组织，如中枢神经系统、内分泌系统、肾脏、肝脏、胰腺和生殖器官等，是由各种特殊类型的细胞组成。（二）支持系统支持系统具有支持、传递和防御等功能，如肌肉、神经和骨髓等。其中，防御系统（免疫）有很大的意义。1．淋巴细胞包括源于胸腺的T淋巴细胞和源于骨髓干细胞的B淋巴细胞。2．巨噬细胞或组织细胞具有吞噬外来物质的能力。在细胞学涂片上，单个核巨噬细胞大小不一，细胞核呈圆形、肾形，细胞质充满小空泡，并含有颗粒或吞噬碎片。活化巨噬细胞的核常偏位；多核巨噬细胞源自单个核巨噬细胞的融合，胞体巨大，细胞核常偏位，分散在细胞质周边，称之为Langhans细胞或Touton细胞（图8-8）。图8-8巨噬细胞（子宫颈阴道分泌物涂片中多个核巨噬细胞）（三）血细胞在细胞学涂片上，常见红细胞和白细胞。保存良好的红细胞常提示新鲜出血，有生理性（如月经出血）、病理性（如创伤）或医源性。出现中性粒细胞多为炎症，少数为生理性。嗜酸性粒细胞常见于过敏性疾病，如哮喘、寄生虫感染等。第三节细胞损伤形态学细胞学诊断是在光学显微镜下识别细胞变化，必要时，需要借助细胞化学、免疫细胞化学、电子显微镜或分子生物学技术来鉴别损伤性和肿瘤性细胞的变化。引起细胞损伤的原因见表8-5-4。在光学显微镜下，细胞损伤可引起细胞病理学的变化有3种：①死亡（坏死或凋亡）。②短暂或永久性形态学变化。③短暂或持续性有丝分裂活性异常，出现正常或异常子细胞和传代细胞。一、细胞死亡细胞死亡是一种不可避免的结果，程序性死亡称为凋亡，发生于某种特定疾病的死亡称为坏死。1．凋亡凋亡细胞呈特征性细胞核和细胞质变化。细胞核染色质致密，先在核周形成新月形帽子，然后碎裂、降解，染色质碎裂成大小一致的小颗粒状，称为核碎裂或凋亡小体。细胞质常皱缩，细胞膜多破裂（图8-9）。图8-9恶性淋巴瘤凋亡细胞（淋巴结涂片）2．坏死多见于理化损伤、制备涂片不当或部分癌细胞。坏死细胞常缺乏典型的形态学表现。通常先是细胞质空泡形成（图8-10），细胞核体积增大，细胞核均质化、染色质致密，称为核匀化或核固缩，然后细胞膜破坏，细胞完整性丧失，最后形成细胞碎片、核碎片或核丝，被核染液（如苏木素）染成蓝色。坏死常与周围组织的炎症有关。图8-10鳞状上皮细胞的放射线影响（坏死细胞中巨大的细胞质空泡）二、修复和再生修复的新上皮细胞的细胞质通常呈嗜碱性，细