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安全警示案例分享2018年03月九江石化“3.12”爆炸火灾事故事故简述2018年3月12日16时14分，江西九江一石化企业柴油加氢装置原料缓冲罐（设计压力0.38MPa）发生爆炸着火事故，造成2人死亡、1人轻伤。经初步分析，事故直接原因是循环氢压缩机因润滑油压力低而停机后，加氢原料进料泵随即联锁停泵，但因泵出口未设置紧急切断且单向阀功能失效，加之操作人员未能第一时间关闭泵出口手阀，反应系统内高压介质（压力5.7MPa）通过原料泵出入口倒窜入加氢原料缓冲罐，导致缓冲罐超压爆炸着火。事故暴露问题事故暴露出以下突出问题：一是事故装置建成于1990年，其加氢原料进料泵出口当时没有设置紧急切断阀，在后来多次改造中也没有进行完善，本质安全水平低，埋下安全隐患。二是设备设施维护保养不到位，未及时对泵出口单向阀进行检查维护，事故后拆检发现单向阀已失效。三是风险管控不到位，应用HAZOP等分析工具进行风险辨识、评估和管控的能力不足，对加氢装置高压窜低压的危害认识不足。四是应急处置不到位。循环氢压缩机润滑油压低报警后，长时间未能排除故障，处理过程中引起润滑油压力低低联锁停机；循环氢压缩机停机后，未能第一时间关闭加氢原料进料泵出口手阀，切断高压窜低压的通路。事故深层原因事故发生深层次原因分析。1、安全生产责任制存在漏洞。“3.12”事故中，循环氢压缩机自保联锁停机后，按照应急处置方案应立即关闭高压进料泵的出口阀门，防止高压窜低压，但是从机组停运至事故发生，高压进料泵的快速切断阀（带动头，需要现场关闭）、出口闸阀，包括调节阀都没有关闭。由此可见安全操作规程针对性不强、安全培训不到位，特别是基层员工处置装置异常等突发事件的能力还存在严重不足。2、风险识别管控和隐患排查治理不到位。加氢装置防范高压串低压、催化装置禁止两器互串等等，这是炼化企业安全生产的基本常识。该事故暴露出企业对加氢装置高压串低压的危害认识不足，未能做到本质安全。未能排查到高压串低压的安全隐患，隐患排查治理还存在漏洞。事故深层原因事故发生深层次原因分析。3、设备设施管理有待提高。大型机组的日常检查、维护保养及问题处置是炼化企业设备管理的关键，该事故显示在循环氢压缩机润滑油压低报警后，长时间未能排除故障，处理过程中又引起润滑油压低低联锁停机，暴露出大机组的专业管理存在漏洞。4、应急处置不到位。一是设备管理岗位应急处置不到位，循环氢压缩机润滑油压低报警后，长时间未能排除故障，处理过程中又引起油压低低联锁停机。二是生产操作应急处置不到位，在处置循环氢压缩机故障过程中，生产管理岗就应设想机组突停情况，制定循环氢压缩机突停工艺处置预案。事故警示事故警示。1、举一反三，深刻吸取事故教训。各有关单位要做好事故传达，结合实际情况，针对如何预防事故，提高应急能力等开展学习讨论，特别是对重整、加氢等存在高压窜低压或存在不同危险介质互窜风险的装置以及工艺联锁、紧急切断、安全阀、单向阀、爆破片等设施，开展全面的风险评估，及时整改存在的问题，尽快完善操作规程和各类应急处置方案，加强培训，确保得到严格的执行，提高应对各类突发事件初期处置的能力。2、开展同类装置专项安全隐患排查治理。要重点排查同时有高压低压系统的装置防高压窜低压措施采取情况、加氢装置进料泵出口紧急切断和联锁设置情况、同一企业同类装置新老设计不一样的情况，对存在安全隐患的要及时整改。事故警示事故警示。3、进一步做好安全风险管控工作。各单位要对本单位风险管控情况进行全面梳理。逐区域、逐装置、逐项制度规程、逐项作业、逐个班组、逐个岗位辨识安全风险，实施动态管控，特别是被列入两重点一重大的装置、仓储开展全面安全风险识别、评估，落实风险管控措施。老装置的改造过程不仅仅是扩大加工量、提高产品质量、解决生产瓶颈，安全控制系统也应有同步提高，应参考新建装置自动控制、设计理念、紧急停车方面进行相应改造。结合实际确定风险防控措施，并抓好落实，提高本质安全水平。4、加强异常工况安全管理。要高度重视生产、设备等异常工况的安全管理。各单位要完善相应的管理制度，对装置运行，设备设施、仪表控制、施工作业等过程的异常工况加强管理，从信息发布、风险评估、作业审批、应急处置、过程监护等方面加强管理，确保故障得到及时消除。在异常工况的处置过程中。各级领导和工程师、技术人员要科学决策、靠前指挥，确保故障得到及时消除。事故警示事故警示。5、进一步加强大机组运行的安全管理。装置的安稳生产与大机组的运行状况息息相关。我们大多数企业的动设备维保长期依托外委，对动设备尤其是大机组关注度不足，异常工况不敏感、技能缺乏，需要引起高度重视。各单位要结合实际，进一步完善大机组的运行管理。强化大机组巡护管理制度和操作人员技能培训，提高大机组运行维护的水平。6、重视安全仪表系统的管理，重要联锁不能摘除，严格把控联锁管理，应借助检维修的机会，重新委托设计改进，解决联锁不能投用的问题。HAZOP分析工作，不能只分析、无整改，应开展分析结果评审，委托设计部门，寻找机会改进实施。一想安全风险，不清楚不干；二想安全措施，不完善不干；三想安全工具，不配备不干；四想安全环境，不合格不干；五想安全技能，不具备不干。你做到了吗？五想五不干