甄健存：医院药学转型与在职临床药师培养

以合理用药为核心的药学服务与在职临床药师培养北京积水潭医院甄健存[e-mail]《抗菌药物临床应用指导原则》2004.10《处方管理办法》2007.5.《医疗机构药事管理暂行规定》第17条：逐步建立临床药师制。2009《医疗机构药事管理规定》卫生部颁发的药政规定促进合理用药建立临床药师制开展处方点评和不合理用药干预药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构药品管理一品二规基本药品供应目录处方集超适应症、超说明书用药卫生部颁发的药政规定医院药学转型－以合理用药为核心的临床药学药师参与药物治疗，对药物治疗负责。建立临床药师制，启动临床药师培养工程。药房调剂工作中的用药交待与指导是药师参与药物治疗的形式。临床药师应专业、专科化，每天在临床参与用药实践。卫生部明确医院药学发展方向临床药学药品供大于求的形势vs医师知识的差距重复生产造成药品质量参差、ADR药师作用凸显卫生部2008’重大救治指导派出药学专家为什么强化临床药师工作？卫生部今年药事管理工作重点《医疗机构药事管理规定》1《医疗机构药学部门设置与管理规范》2《药品采购供应质量管理规范》3《药品调剂供应质量管理规范》4《静脉用药调配质量管理规范》5制定公布《加强临床药师制度建设的通知》678910卫生部今年药事管理工作重点在医疗机构中推行药物与治疗委员会启动《药师法》制定建立药学专家库制定公布《关于开展临床药师培训工作的指导意见》111213医药护之间应建立相互学习、互相补充、合作的良性用药干预制约机制；共同承担药物治疗责任，维护患者用药利益和公平，合理使用药品权、隐私权、知情权。培训药事组督导和药害事件调研人才卫生部今年药事管理工作重点卫生部强调药师作用的发挥组织准备配备适宜的药学技术人员、技术结构合理。非药学专业技术人员不得从事药学技术工作药师以上人员负责处方审核、评估、核对、发药及安全用药指导。药士从事具体操作型处方调配工作人才培养使用要逐步与国际接轨药学管理的目标临床药学以病人为对象，研究药物与机体相互作用规律，实践药物合理使用，提高临床用药质量的综合性应用技术学科药品质量研究评估：体外向体内中心任务：合理用药，保护病人用药安全医院药学部门工作：保障供应型向技术服务型药师职责：传统药剂向患者直接提供临床用药服务临床药师的要求高等医学院校药学院系“临床药学”专业毕业，学制五年以上，参加临床用药实习一年。高等医学院校药学院系药学专业本科毕业，经过毕业后在职临床药学规范化临床实践与培训教育。2005年卫生部启动临床药师培训基地(试点)工作，确定19家基地2006年补充31家基地2007年卫生部启动临床药师制(试点)工作,确定全国41家医疗机构卫生部对医院药事工作重点----在职临床药师培养掌握临床药物治疗方案设计的理论知识与实际运作能力掌握临床合理用药的基本理论知识，具有参与临床安全、有效、经济用药的工作能力掌握药学技术服务的理论知识与技能掌握药学信息和咨询服务的方法与技能掌握药物经济学与药物利用评价的理论知识和操作能力熟悉医疗文书的基本知识，具有阅读、分析、书写和运用能力；掌握临床药物动力学研究方法与实验技能了解国内外临床药学的发展动态了解国内外现代药学和医院药学的发展动态对临床药师业务培养要求1.建立临床药师制、发挥药师在临床药物治疗、保护病人安全用药等方面作用达成共识2.医院药师要为促进临床合理用药发挥专业作用，树立合理用药的新理念，参与临床合理用药实践与研究，引入行政与技术干预和制约机制，确保病人权益和国家卫生资源合理使用3.初步达到医院药学转型与药师职能转变目标,药品调剂的全过程要突出药学技术服务，尤其是发药时正确的用药交待与安全用药指导在职临床药师培养五年工作目标4.建立与完善临床药师管理体制,明确医疗机构必须设置“临床药师”编制（岗位）及职责与地位，制定人才标准和确定临床药师技术职务与技术职务系列；制定临床药师资格及考试、考核与认定办法；建立开展临床药学工作相应的实施办法与规章制度5.五年内临床药师培养配备目标：三级医院不少于3～5名，二级医院不少于2～3名，一级医院不少于1名，临床药师必须是专职的，三级医院应是专科的，二级医院临床药师应有专科侧重在职临床药师培养五年工作目标医院药学工作目标从关注药物关注治疗方案从监护医生处方监护病人提供药物信息参加临床查房、交班参与药物治疗方案的制定病人教育ADR处方审核医师处方行为分析现阶段临床药师的主要工作临床药师的正在使用错误的药正在使用有相互作用的药正在使用的药是不需要的未按计划服药出现ADR出现新的症状,需要新的药物剂量过大或过小未能获得需要的药物干预点如何被临床医务人员信赖?合作简单的药物咨询（规格、剂量、价格）难控制的感染抗生素的选择、实验项目（可以直接帮助临床选择药物）特殊的病人希望临床药师配合治疗提供合理的给药方案并对治疗的结果负责接受欢迎依赖药师如何发挥其专业特长？药师如何发挥其专业特长？说明书药物相互作用溶媒选择剂量用法气雾剂、滴眼剂、缓控释制剂指导患者合理用药的能力：胰导素混匀方法、注射方法、保存方法、回血、针头残留哮喘病人：气雾剂的正确用法、速效、长效眼水、眼膏的正确用法那些药物询问孕期？哺乳情况？阅读和判断药品说明书的能力TPN配方的审核、计算、制剂方法注射剂组合、配伍的审核正确的贴签能力对病人进行评估的能力（用药适宜性、用药依从性、是否需要营养支持、用药安全性）药师应具备的实际技能临床药师应具备的能力----审方第2条规定：处方包括医疗机构病区用药医嘱《药事管理暂行规定》第26条规定：住院患者用药实行单剂量配发药品药师审核用药的合理性诊断：牛皮癣R：拜阿司匹林100mgqdMTX15mgqw药师对不合理用药干预案例诊断：高血压R：卡托普利片螺内酯片干预原因：药师建议：药师对不合理用药干预案例诊断：心衰高血压R:地高辛硝苯地平控释片干预原因：药师建议：药师对不合理用药干预案例诊断：胃炎腹泻R：左氧氟沙星（可乐必妥）铝碳酸镁干预原因：药师建议：药师对不合理用药干预案例诊断：高血脂甲癣R：辛伐他汀伊曲康唑干预原因：药师建议：药师对不合理用药干预案例诊断：心衰腹胀R：地高辛多潘立酮干预原因：药师建议：药师对不合理用药干预案例诊断：胃炎神经痛R：钙尔奇D卡马西平多潘立酮西咪替丁干预原因：药师建议：药师对不合理用药干预案例诊断：甲癣R：伊曲康唑患者主诉：患者服药一次后，出现严重心脏不适。问题所在：皮科医生只询问了患者的肝肾功能，而未询问患者是否有其他疾病及其相关用药。患者患有冠心病、高血压、三叉神经痛，正在服用卡马西平和硝苯地平。药师对不合理用药干预案例诊断：骨性关节炎R：巴氯芬、洛索洛芬钠患者主诉：起始剂量,巴氯芬40mg（4片），洛索洛芬钠120mg（2片），出现严重眩晕、嗜睡，呕吐致无法进食进水，心脏不适。问题所在：药品说明书表述不清，患者急于改善症状，按照说明书中最大剂量服用。药师对不合理用药干预案例如何评价处方？患者,女,肾性贫血、肾性高血压、电解质紊乱、蛋白尿处方：硝苯地平控释片维生素C片琥珀酸亚铁叶酸碳酸钙片碳酸氢钠片胰激肽释放酶2008/2007年处方干预报告不合理用药类型2007年2008年例数占干预数量%例数占干预数量%重复用药167.844610.20违反说明书,禁忌证用药4723.04153.33不良的药物相互作用3818.63296.43不合理用药或适应症与用药不符2311.27419.09注射剂溶媒选择错误4924.028218.18用法用量错误3115.211425.28输机错误0012427.49总计204451不合理用药类型涉及药物举例所占比例（%）两种非甾体抗炎药合用怡美舒利与双氯芬酸钠合用；塞来昔布与双氯芬酸钾合用;萘丁美酮与双氯芬酸钠合用19.54不恰当的联合用药米诺环素与异维A酸胶丸；阿托伐他汀与伊曲康唑；地高辛与阿奇霉素；地尔硫卓与克拉霉素18.39超年龄用药甲磺酸左氧氟沙星片用于18岁以下儿童14.94用法用量不符合说明书要求70岁以上患者服用茴拉西坦的要求；美洛昔康每日服用两次8.05需要提示患者服药注意事项福辛普利钠片与枸橼酸铋雷尼替丁胶囊；甲磺酸左氧氟沙星片与铝碳酸镁；甲磺酸左氧氟沙星片与双歧杆菌三联活菌胶囊；盐酸胺碘酮片与华法林钠片5.75不合理用药干预分析不合理用药干预分析重复用药甲磺酸左氧氟沙星片与左氧氟沙星片合用；骨化三醇胶丸与阿法骨化醇软胶囊合用；硝苯地平控释片与苯磺酸氨氯地平合用18.39注射用溶媒选用不妥羟基喜树碱用注射用水溶解；复方倍他米松注射液用青霉素溶媒溶解4.6适应症与用药不符男患者服用雷洛昔芬；反流性食管炎服用阿伦磷酸钠4.6违背禁忌症用药患者对磺胺药过敏服用塞来昔布2.3医生输入错误美洛昔康3合,误输入13合；复方磷酸可待因口服溶液2瓶误输入12瓶3.45不合理用药类型涉及药物举例所占比例（%）不合理用药类型涉及药物举例所占比例（%）超年龄用药甲磺酸左氧氟沙星片和注射液用于18岁以下儿童11.54溶媒用法不正确溶媒用量过少或过多注射用克林霉素磷酸酯溶100ml0.9%氯化钠中；七叶皂苷钠40mg溶于100ml0.9%氯化钠中；53.85溶媒选择不正确维生素C注射液溶于氯化钠中；胺碘酮注射用粉针溶于氯化钠中。19.23医生输入错误硫酸阿托品注射液0.5mg/支错开成5mg/支；注射用法莫替丁用维生素C注射液溶解。5.77不合理的联合用药依替米星注射用粉针与注射用克林霉素磷酸酯合用3.85重复用药对乙酰氨基酚缓释片和酚麻伪敏片3.85注射剂使用途径不正确1氨茶碱注射液用于肌肉注射1.92不合理用药干预分析药学服务--处方干预病例：患者男87岁脑梗塞医嘱：注射用灯盏花素50mg5%葡萄糖注射液250mlQD静注输液滴注时，药液会发生混浊。各种注射用溶媒的PH值品名pH范围备注葡萄糖注射液3.2～5.5葡萄糖氯化钠注射液3.5～5.50.9%氯化钠注射液4.5～7.0复方氯化钠注射液4.5～7.0含Ca2+乳酸钠林格注射液6.0～7.5含Ca2+复方乳酸钠葡萄糖注射液3.6～6.5含Ca2+灭菌注射用水5.0～7.0药品名称主要成分规格单次药量溶媒选择备注注射用灯盏花素灯盏花素50mg1支0.9%N.S250ml银杏叶提取物注射液银杏叶提取物5ml2-4支可溶于生理盐水、葡萄糖注射液，混合比例为1：10500ml输液,滴注时间应2-3小时香丹注射液丹参、降香10ml1-2支5%-10%GS250-500ml醒脑静注射液人工麝香、栀子、郁金、冰片10ml1-2支用5%-10%GS或0.9%N.S250-500ml稀释后滴注康艾注射液黄芪、人参、苦参素10ml4-6支用5%GS或0.9%N.S250-500ml稀释后使用4-6支可以分成一日两次使用注射用鹿瓜多肽梅花鹿的骨骼和甜瓜的干燥成熟种子8mg2-3支用5%GS或0.9%N.S250-500ml溶解稀释后静脉滴注注射用七叶皂苷钠七叶皂苷钠A和七叶皂苷钠B10mg1支静脉滴注：溶于10%GS或0.9%N.S250ml静脉推注：溶于10%GS或0.9%N.S10-20ml中药注射液静脉注射时溶媒选择中药注射剂多为提取混合物药材质量不稳定；工艺条件不一致中药质量标准很不完善，只能对所含个别成分进行定性定量配伍不当引起药品变质，患者个体差异，随意加大剂量导致ADR发生研发环节生产环节质量标准使用环节中药注射剂，功与过？中药注射剂安全性问题目前国家批准的中药注射剂109种（复方的50种），大部分标准有待提高质量相关因素多成分复杂、有效成分确认困难质量标准有待提高生产管理待规范中药注射剂的规范使用可以用疗效好的西药的就不用中药注射剂中药注射剂遵循说明书适应症，一定要单独使用，不和其他输液一起使用用药后要在15～30min内密切留意病人反应呼吸科临床药师的一天.doc骨肿瘤科临床药