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化疗所致恶心呕吐的防治进展2004年意大利佩鲁贾会议达成共识确立4个致吐风险等级先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用致吐风险等级患者呕吐发生风险HIGH(高度致吐风险)90%MODERATE(中度致吐风险)30-90%LOW(轻度致吐风险)10-30%MINIMAL(轻微致吐风险)10%3HIGH(高度致吐风险静脉用药)MODERATE(中度致吐风险静脉用药)AC方案(阿霉素/表阿霉素+环磷酰胺)顺铂≥50mg/m2环磷酰胺1500mg/m2卡莫司汀250mg/m2阿霉素60mg/m2表阿霉素90mg/m2达卡巴嗪异环磷酰胺≥100g/m2氮芥链脲霉素顺铂50mg/m2卡铂奥沙利铂阿霉素≤60mg/m2表阿霉素≤90mg/m2环磷酰胺≤1500mg/m2异环磷酰胺10g/m2白消安阿糖胞苷200mg/m2阿扎胞苷氯法拉滨白介素-212-15百万U/m2干扰素α≥10百万U/m2三氧化二砷苯达莫司汀柔红霉素伊立替康卡莫司汀≤250mg/m2伊达比星放线菌素D美法仑甲氨蝶呤≥250mg/m2替莫唑胺氨磷汀300mg/m2LOW(轻度致吐风险静脉用药)MINIMAL(轻微致吐风险静脉用药)紫杉醇多西他赛吉西他滨卡巴他塞塞替派托泊替康培美曲塞喷司他丁普拉曲沙VP-165-Fu阿糖胞苷(低剂量)100-200mg/m2甲氨蝶呤50250mg/m2丝裂霉素氨磷汀≤300mg/m2多柔比星脂质体米托蒽醌紫杉醇-白蛋白纳米粒干扰素α510百万U/m2白介素-2≤12-15百万U/m2RomidepsinIxabepilone西妥昔单抗曲妥珠单抗利妥昔单抗帕尼单抗阿仑珠单抗贝伐单抗长春碱长春新碱长春瑞滨甲氨蝶呤≤50mg/m2培门冬酶干扰素α≤5百万U/m2博来霉素阿糖胞苷100mg/m2右雷佐生奈拉滨氟达拉滨克拉屈滨地西他滨Temsirolimus戊柔比星地尼白介素2聚乙烯乙二醇门冬酰胺酶硼替佐米HIGH-MODERATE(高-中度致吐风险口服用药)LOW-MINIMAL(轻-轻微致吐风险口服用药)六甲蜜胺白消安≥4mg/m2雌莫司汀依托泊苷洛莫司汀（单日）丙卡巴肼替莫唑胺75mg/m2/d环磷酰胺≥100mg/m2/d贝沙罗汀白消安4mg/m2卡培他滨苯丁酸氮芥环磷酰胺100mg/m2/d吉非替尼伊马替尼索拉非尼舒尼替尼拉帕替尼达沙替尼厄洛替尼依维莫司氟达拉宾美法仑(口服低剂量)羟基脲甲氨蝶呤尼洛替尼帕唑帕尼替莫唑胺≤75mg/m2/d巯嘌呤来那度胺伏立诺他托泊替康沙立度胺硫鸟嘌呤维甲酸急性恶心/呕吐迟发性恶心/呕吐预期性恶心/呕吐突破性恶心/呕吐难治性恶心/呕吐化疗所致恶心/呕吐的分类NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.预期性呕吐Anticipatory急性呕吐Acute迟发性呕吐Delayed具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天CINV类型化疗24小时突破性呕吐难治性呕吐解救性止吐预防性止吐治疗失败治疗失败化疗诱发呕吐可能机制化疗大脑皮层延髓小肠化学诱导区呕吐中枢神经冲动传入至化学诱导区和呕吐中枢细胞破坏释放神经递质激活迷走神经和内脏神经NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.参与呕吐的神经递质呕吐中枢5-HT组胺内啡肽乙酰胆碱GABAP物质多巴胺NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.止吐药物的机理和分类止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有种类化疗呕吐提供全面保护。NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2006:Antiemesis.NCCN,2006.多巴胺受体拮抗剂5-HT3受体拮抗剂多巴-5-HT3受体拮抗剂NK1受体拮抗剂吩噻嗪类丁酰苯类昂丹司琼格拉司琼托烷司琼多拉司琼雷莫司琼阿扎司琼帕洛诺司琼—第二代甲氧氯普胺阿瑞吡坦福沙吡坦沃氟匹坦卡索匹坦第一代止吐药根据作用部位的分类TortoricePV,etal.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.NavariRM.JSupportOncol.2003;1:89-103.大脑皮质层：大麻苯二氮类药物化学感受区：吩噻嗪类丁酰苯类胃复安5-HT3受体拮抗剂呕吐中心：抗组胺类抗胆碱类内脏传入系统：胃复安（高剂量）5-HT3受体拮抗剂CINV治疗策略的发展单一药物(a5-HT3RA)双药疗法(联合地塞米松)三药方案(联合地米&NK1RA)more肿瘤患者止吐原则目的是预防恶心呕吐的发生具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续4天中度致吐则持续3天需要采取措施使患者度过整个危险期——给与止吐关注口服和静脉给予止吐药效果一样考虑止吐药的毒性止吐药物的选择取决于抗肿瘤治疗的催吐潜能以及患者本身的因素肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因CINV处理步骤评估—化疗方案致吐风险评估—患者个体因素评估—病史评估预防方案选择解救措施肿瘤病人可能导致呕吐的其他因素部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍脑转移电解质紊乱:高钙血症,高血糖症,低钠血症尿毒症其他伴随治疗，如阿片类化疗药物（如长春新碱）导致胃肌轻瘫精神生理学的因素，如焦虑高致吐化疗止吐治疗化疗前给药►阿瑞匹坦125mgPOday1或fosaprepitant115mgIVday1,80mgPOdailydays2-3和►地塞米松12mgPOorIVdays1–4和►5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼16-24mgPOor8-12mg(最大32mg)IVday1或格拉司琼2mgPOor1mgPObid或0.01mg/kg(最大1mg)IVday1或透皮剂包含34.3mg在首次化疗前使用格拉司琼24-48h或多拉司琼100mgPO或1.8mg/kgIV或100mgIVday1或帕洛诺司琼0.5mgPO或0.25mgIVday1和►±劳拉西泮0.5-2mgPOorIV或舌下每4或6hprndays1–4►±H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂a预防顺铂(50mg/m2)引起的呕吐为1级证据，其他均为2A级证据。高度a联合用药1级推荐见解救性治疗高致吐性化疗的急性呕吐预防：当天化疗前，给予3药联合方案——一种5-HT3受体拮抗剂——帕洛诺司琼地塞米松阿瑞吡坦（或福沙吡坦）高致吐性化疗的延迟性呕吐预防：化疗结束，继续给予阿瑞吡坦第2-3天，同时地塞米松第2-4天高致吐性化疗的呕吐预防方案NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.中致吐化疗止吐治疗g预防卡铂300mg/m2、环磷酰胺60-1000mg/m2、阿霉素50mg/m2引起的呕吐为1级证据。化疗前给药►阿瑞匹坦125mgPOor福沙匹坦115mgIVday1(选择患者)和►地塞米松12mgPOorIV和►5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼0.5mgPO或0.25mgIV(1级推荐)或昂丹司琼16-24mgPOor8-12mg(最大32mg/天)IV(1级推荐)或格拉司琼1-2mgPOor1mgPObid(1级推荐)或0.01mg/kg(最大1mg)IV或透皮剂(包含34.3mg格拉司琼)在首次化疗前使用24-48h或多拉司琼100mgPO或1.8mg/kg或100mgIV(1级推荐)和►±劳拉西泮0.5-2mgPOorIV或舌下每4或6hprn►±H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂中度见解救性治疗第1天第2-3天►阿瑞匹坦80mgPOdays2-3(如果第1天应用)±地塞米松12mgPOorIVdaily或►地塞米松12mgPOorIVdaily或►5-HT3受体拮抗剂g昂丹司琼8mgPObidor16mgPOdaily或8mg(最大32mg/day)IV或格拉司琼1-2mgPOdailyor1mgPObidor0.01mg/kg(最大1mg)IV或多拉司琼100mgPOdailyor1.8mg/kgIV或►±劳拉西泮0.5-2mgPOorIV或舌下每4或6hprn►±H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂中致吐性化疗的呕吐预防方案中致吐性化疗的急性呕吐预防：-当天化疗前给予一种5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松。-对于接受其他更强中致吐化疗药（如卡铂、顺铂、阿霉素、表阿霉素、异环磷酰胺、伊立替康、甲氨喋啶）的选择性患者，添加阿瑞吡坦。中致吐性化疗的迟发性呕吐预防：−化疗结束后给予5-HT3受体拮抗剂、或地塞米松、或阿瑞吡坦。-化疗结束后是否继续止吐治疗取决于化疗前应用的止吐药。例如：帕洛诺司琼只在第1天应用；阿瑞吡坦若在第1天应用，则需要在第2，3天继续应用。NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.轻度/轻微致吐化疗止吐治疗化疗前给药化疗期间每日剂量►地塞米松12mgPOorIVdaily或丙氯拉嗪10mgPOorIV每4或6h或胃复安10-40mgPOorIV每4或6h或►±劳拉西泮0.5-2mgPOorIV每4或6hprn►±H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂轻度见解救性治疗化疗前不进行常规预防止吐治疗轻微恶心/呕吐(0-24h)考虑使用针对轻度致吐化疗时的预防止吐治疗突破性恶心/呕吐的管理原则预防比治疗更重要。总的治疗原则：添加一个其他种类的止吐药。一般经静脉、肌注或经肛门给药，口服不适合。多种止吐药同时应用时，可能需要更换方案或给药途径。确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。下一周期化疗前应进行再评估，注意可能引起呕吐的非化疗因素：脑转移电解质失衡肠道肿瘤浸润或其他胃肠道异常其他并发症下一周期化疗前，应重新调整止吐方案。患者出现消化不良症状，考虑抗酸治疗（H2受体阻断药或质子泵抑制剂）NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.解救性治疗解救性治疗的总原则是必要时增加不同类型的止吐药►丙氯拉嗪25mg纳肛每12hor10mgPOorIV每4或6h或►胃复安10-40mgPOorIV每4或6h或►劳拉西泮0.5-2mgPO每4或6h或►昂丹司琼16mgPOor8mgIVdaily或►格拉司琼1-2mgPOdailyor1mgPObidor0.01mg/kg(最大1mg)IVor透皮剂含34.3mg格拉司琼或►多拉司琼100mgPOdailyor1.8mg/kgIVor100mgIV或►氟哌啶醇1-2mgPO每4-6hprn或►屈大麻酚5-10mgPO每3或6h或►大麻隆1-2mgPObid或►地塞米松12mgPOorIVdaily或►奥氮平2.5-5mgPObid(2B推荐)或►异丙嗪12.5-25mgPOorIV每4h有恶心呕吐无恶心呕吐——止吐方案不变治疗效果后续周期恶心呕吐已控恶心和/或呕吐未控有计划地继续按原方案进行解救性治疗，而不是必要时给药升高止吐治疗的级别预期性恶心呕吐的防治预防：在每周期抗肿瘤治疗中使用最佳止吐治疗方案行为疗法：放松和系统脱敏法催眠和诱导联想音乐疗法等针灸/穴位按压阿普唑仑0.5-2mgPOtid，治疗前晚劳拉西泮0.5-2mgPO，治疗前晚和当日早晨参见预防化疗引起的恶心呕吐的初步治疗和解救性治疗预期性恶心呕吐连续多天化疗的管理原则连续多日化疗期间，急性和迟发性呕吐有可能重叠发生，故在制定每日止吐