化疗毒副反应及处理

化疗毒副反应及处理术后化疗时间术后排气标志着胃肠功能的恢复，即可以开始化疗一般在术后一周个别情况如肠道手术，应在恢复饮食后开始化疗化疗前检查血常规白细胞4.0，中性2.0，血小板8万尿常规肝功能肾功能血肌酐24小时肌酐清除率化疗前检查胸片肺功能（包括弥散）心电图超声心动图心肌酶（必要时）蒽环类至少每3月重复UCG，但是接近终身剂量时每疗程都要检查一次影象学肿瘤标记物化疗后出院须交待的内容每2-3天查一次血象,若Hb8,WBC3000,Gran1000,Plt80时须就诊骨髓抑制的分度正常ⅠⅡⅢⅣ白细胞4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.01.0粒细胞2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.50.5血小板10099-7574-5049-2525血红蛋白11.010.9-9.59.4-8.07.9-6.56.5骨髓抑制的处理白细胞抑制白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始回升,7-10日后恢复正常一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理,多可自然恢复III-IV度白细胞抑制需要积极处理G-csf少量多次输新鲜血G-csf的用法治疗性用药:白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用剂量:5-7ug/kg时间:一般应用到白细胞总数回升到10000以上,或中性达到10000时方可停药G-csf的用法预防性用药:如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行,可以预防应用剂量:3-5ug/kg时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后G-csf的用法应用误区应用G-csf后,白细胞变化会出现两个峰释放峰标志着骨髓有一定的储备,第二个峰才代表骨髓的恢复应用G-csf并不能阻止白细胞继续下降,但应用后最低点白细胞比不用时高,更容易度过危险少量多次输新鲜血对于III度和IV度的白细胞抑制有效一般输新鲜血200ml,隔日一次建议成分输血抗生素的应用原则III度时,若无发热,不需要应用抗生素III度时,若有发热,应该预防应用抗生素IV度时,无论是否有发热,均应该应用抗生素寻找隐匿的感染灶阴道拭子咽拭子血、尿、痰培养胸片B超血小板抑制血小板下降比白细胞晚,但回升非常快目前没有非常好的药物治疗（迈格尔IL-11）I度和II度的血小板抑制不需处理III度和IV度需积极处理III度血小板抑制的处理卧床,可入厕，防治便秘停止刷牙,每天用漱口水漱口停止食用较硬的食物停止为患者洗头不许抠鼻子如果没有出血倾向不需要输血小板如果有出血倾向,需要输血小板IV度血小板抑制的处理绝对卧床停止刷牙,每天用漱口水漱口停止食固体水果停止食用较硬的食物停止为患者洗头不许抠鼻子无论有无出血倾向均需要输血小板输血小板的方法首次输2单位以后隔日1单位直至血小板回升到25000以上注意事项血小板下降到IV度时,易发生中枢神经系统自发性出血血小板回升到25000-50000时,易发生出血恶心、呕吐的处理恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,直接关系到以后化疗反应的轻重一般晚上的呕吐较白天轻恶心、呕吐的控制方法灭吐灵/安定:灭吐灵10-20mg+安定10mg+200mlNS静脉滴注最佳.5-HT3受体拮抗剂主要机理:在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体常用药物：格拉司琼，恩丹西酮，托烷司琼等（升白能，立升素，瑞白，金磊赛强，惠尔血，欣粒生）5-HT3受体拮抗剂用法：化疗前半小时给药,6-8小时可重复用药合用激素效果更好,地塞米松或甲强龙冬眠以上效果不佳,可以1/3冬眠I号,IM，6-8小时重复止吐过程中，以上各种方法可交替使用严格计算出入量，注意水电解质平衡口腔溃疡标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡用药5-6日后开始出现，到停药1周左右逐渐愈合严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数波及阴道口及尿道常用化疗药物以MTX及更生霉素最多且重，5-FU、VP-16次之口腔溃疡的处理口腔护理：高压生理盐水冲洗，去除表面分泌物和坏死组织，局部上药多讲话有利于溃疡的痊愈注意体温变化注意局部感染灶感染恶化，成为全身感染的基础及时应用抗生素，尤其针对厌氧菌的抗生素腹泻化疗当中不常见可引起腹泻的药物5-FU紫杉醇广谱抗生素5-FU引起腹泻的原因：抑制肠道内数量最大的细菌-大肠杆菌的生长，引起对这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌广谱抗生素引起的腹泻和5-FU引起的类似，治疗不及时，也会形成伪膜性肠炎发生腹泻的处理诊断：急查大便涂片正常大便涂片以革兰氏阴性杆菌为主异常时将发现革兰氏阴性杆菌减少，阳性杆菌增多，阳性球菌也增多急查大便的普通培养和厌氧培养留取厌氧培养方法发生腹泻的处理治疗给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量整肠生酸奶2-3杯/日发生腹泻的处理千万不能给予止泻药，以免加重肠道的中毒症状万古霉素0.25克，每日3次口服灭滴灵口服注意维持水电解质平衡药物外渗外渗易引起皮肤损害的药物各种植物类化疗药，如VCR、VP-16，Taxol、Topotecan抗生素类化疗药，ADM、EPI、BLM、ACT-D抗代谢类药物，5-FU、MTX最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物（ADM、EPI），也是最严重的诺维本（盖诺）药物外渗的预防尽量选择较好的血管尽量避开关节部位尽量避开组织少的部位用药前首先检查血管的通畅性，即将开关完全放开一段时间，了解有无外渗用完该化疗药时也应该进行冲管药物外渗的处理即刻停止应用该化疗药物局部封闭普鲁卡因+生理盐水+地塞米松，局部封闭冰袋冷敷局部激素药膏密切观察局部皮肤的变化严重的皮肤损害需要请骨科和整形外科协助处理脱发化疗期间最常见的副反应目前没有更好的处理脱发的方法更重要的是心理治疗化疗开始前最好让患者剪短发化疗期间尽量减少梳头次数有人发现化疗期间头部降温会减少脱发最容易发生脱发的药物抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素抗代谢类药物植物碱类，如泰素、紫素、VP-16、VCR等末梢神经炎易引起末梢神经炎的药物：VCR、DDP、紫杉醇、VP-16目前没有非常好的有针对性的治疗有报道化疗时肢体局部放置冰袋可以减轻末梢神经炎的发生化疗间歇时给予B族维生素有利于末梢神经症状的减轻严重的末梢神经炎是停化疗的指征停止化疗后，多数患者的症状会有不同程度的减轻，甚至消失心脏毒性蒽环类药物阿霉素和表阿霉素对于心肌有影响，而且很久不会消失，是剂量限制性毒性反应主要表现为心肌收缩力受影响，最常见的是左室射血分数下降，严重时为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭本类药物具有终身剂量：阿霉素：国际上认为终身剂量为400mg/m2,我国目前暂且定为总量400mg。表阿霉素：国际上认为终身剂量为900-1000mg/m2,我国采取和国际上相同的标准心脏毒性的预防心脏检测方法：超声心动图左室射血分数不应低于60%------------绝对标准和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%-----------相对标准自我检测：非常重要心脏毒性的预防紫杉醇类药物（泰素、特素、紫素等）对心脏的传导系统有影响，主要表现为房室传导阻滞、心率失常检测手段：心电图检查化疗期间一定要心电监护肾功能损害DDP：肾损害最大，主要是损伤肾小管目前没有一种检查手段可以敏感地反映出肾小管的受损程度常用检测手段按参考价值排列：肾血流图、肌酐清除率、血肌酐肾功能损害的预防最有效的药物是阿米福丁，但价格昂贵目前应用较多的措施是水化、高张盐水每3个月查一次肾血流图，每次化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。GFR或肌酐清除率60%时化疗要慎重24小时肌酐清除率计算方法Ccr=尿肌酐(mg/dl)*24小时尿量(ml)血肌酐(Mg/dl)*1440ml正常值:100±10ml/min24小时肌酐清除率计算方法简化算法:Ccr=尿肌酐(mg/dl)*24小时尿量(L)*0.7血肌酐(Mg/dl)出血性膀胱炎异环磷酰胺：发生血尿是停止化疗的指征患者以后膀胱容量受影响，甚至晚期膀胱癌发生机会增加化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）出血性膀胱炎的预防Mesna（美安）对于防止发生出血性膀胱炎非常有效Mesna用法：异环磷酰胺每日量的20%，IVDRIP，每4小时用一次，即在异环磷酰胺使用0、4、8小时各用一次。肝损害急性肝损害（轻微）通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重治疗：停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复）保肝药物（肝太乐等）降酶药物（联苯双酯）极化液（对黄疸有利）治疗后1周复查肝酶，正常即可恢复化疗慢性肝损害通常发生于长期多疗程的化疗后，表现为肝酶升高，一般不会太高B超或CT发现肝脏回声不均，常有多个大小不等的囊肿，彩超和增强CT有助诊断需要长期给予保肝治疗，消化内科协助随诊中通常会发现伴有脂肪肝听神经损伤最容易引起听神经损伤的药物是DDP出现听神经损伤是停该种药物化疗的指征若患者有主诉，应请耳鼻喉科会诊顺铂化疗时一般情况下不提倡积极用速尿，因可加重对听神经的损伤在下列情况下才可用速尿：大量液体进入循环，但尿量明显不够出现钠水潴留现象，如面部水肿化疗或水化期间出现呼吸困难或急促、心率加快听神经损害的治疗神经营养药对恢复有一定帮助中药、针灸有一定帮助肺纤维化容易引起肺纤维化的药物博莱霉素平阳霉素MTX（大剂量）CTX（大剂量）博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化肺纤维化是剂量限制性毒性终身剂量国际规定为360-400mg/m2,我国目前暂时规定为360mg（总量），或250mg/m2肺纤维化的诊断检测手段：肺功能测定（主要是CO弥散功能）：是检测肺纤维化最敏感和有效的方法。胸片：检测肺纤维化不敏感，通常在肺纤维化导致CO弥散功能下降2个月以上才能表现出来。自我检测：化疗间歇有无活动后憋气和发绀，如果有应该立即停药，检测肺功能。肺纤维化的治疗很多研究发现激素对于BLM引起的肺纤维化无效研究发现化疗期间吸氧会加重肺损害谢谢！