经尿道输尿管镜技术

经尿道输尿管镜技术（硬性输尿管镜）上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科历史•1912年Young开始尝试输尿管内窥镜检查•1977年Goodman应用9.5F儿童膀胱镜进入输尿管•1978年Lyon等设计制作了工作长度23厘米的专门用于输尿管的膀胱镜，•1980年长度39厘米的的KarlStorz输尿•管镜问世基本设备•输尿管镜：硬性、半硬性、软性•光学系统：光源、光导纤维•输尿管扩张设备•诊断治疗用设备•冲水设备•电视摄像系统硬性、半硬性输尿管镜•分体式(interchangeable)、一体式(integral)•直式(straight)、成角式(angled,offset)•长式镜、短式镜•物镜角度：0°5°6°10°25°70°（常用5°6°10°）•外径：6~14Fr•工作通道：3~6Fr•输尿管导管•Teflon或聚乙烯扩张器•金属橄榄头状扩张器•气囊扩张设备输尿管扩张设备诊断治疗用设备•活检钳、异物钳、套石篮•腔内碎石设备（液电、超声、激光、弹道）•内切开设备•输尿管电凝、电切或激光切除设备•脉冲式冲水扩张设备输尿管解剖组织学特点•正常输尿管长25~30cm，S状，直径2~5mm•有三个相对狭窄段•近段输尿管上皮薄（1~2层细胞）肌层薄•远段输尿管上皮厚（5~6层细胞）肌层厚•输尿管壁段90~135°角进入膀胱•壁段肌层少、弱，仅外侧有少量纵行纤维适应证（一）为诊断目的进行输尿管镜检查•原因不明的上尿路充盈缺损或梗阻•原因不明的单侧肉眼血尿•单侧尿细胞学阳性但不能明确诊断•上尿路肿瘤姑息治疗后随访观察适应证（二）为治疗目的进行输尿管镜手术•输尿管中下段结石•输尿管上段结石ESWL治疗失败后•ESWL术后石街形成•输尿管狭窄切开、扩张或放置支架•输尿管异物取出•输尿管肿瘤切除禁忌证•急性尿路感染•前列腺体积较大并突入膀胱时•严重尿道狭窄者•膀胱挛缩•盆腔手术、外伤、放疗史•不应同时进行双侧输尿管镜手术术前准备•了解泌尿系情况，熟悉各种影像学资料•了解患者全身情况•术前谈话：目的、预期结果、可能出现的并发症•检查和准备手术用器械和设备麻醉与体位•根据手术难易程度、时间长短和术者熟练程度选用局麻、骶麻、腰麻、硬膜外麻醉或全麻等麻醉方式•输尿管镜手术均应采用膀胱截石位输尿管扩张方法•输尿管导管留置法•渐进式扩张法•气囊扩张法•冲水扩张法输尿管镜放入方法•留置安全导丝（或输尿管导管）的作用指导作用、保障作用、协助作用•插入输尿管镜方法：直接放入挑起导丝按压导丝旋转输尿管镜180°•在输尿管内前进要点沿生理弯曲始终看到管腔或导丝输尿管镜推进过程中出现的问题及对应措施•视野不清原因：方向不正确，粘摸遮挡；出血；冲水不好措施：变换视野；后撤输尿管镜；增加冲水速度；放出存留在输尿管肾盂的液体重新冲水；放入输尿管导管；异物钳取出血块•输尿管镜通过困难原因：局部管腔狭窄或扭曲；措施：头低脚高位；放入输尿管导管；气囊扩张输尿管镜治疗输尿管结石•适应证：输尿管中下段结石上段结石ESWL失败后ESWL后石街•影响因素：结石部位、大小、停留时间•成功率：上段22%~60%中段36%~83%下段84%~99%。•结石较小可以用异物钳或套石蓝取出•较大结石采用碎石常用碎石方法•超声碎石（不可弯曲）•液电碎石（可弯曲）•激光碎石（可弯曲）•气压弹道碎石（不可弯曲）•电子弹道碎石（不可弯曲）超声碎石•原理：金属探头尖端高频震动为碎石提供能量•探头：实心—直径较细(2.5Fr)中空—直径大并可连接负压吸引装置•特点：只用于直式工作通道须接触结石才能碎石需连续冲水冷却液电碎石•原理：利用瞬间放电产生的冲击波碎石•特点：软式探头1.6~6.0Fr可用于硬性或软性输尿管镜碎石时探头尖端应离开结石1mm左右探头尖端距窥镜过近易输尿管镜接触黏膜时易造成输尿管损伤穿孔•碎石电压可从60V开始，根据效果逐渐增加，一般不超过80V。弹道碎石•原理：利用经金属杆传递的冲击波将结石击碎•种类：气压弹道碎石；电子弹道碎石•特点：直式探头2.4Fr、3fr、8fr仅用于直式工作通道单发、连法部分设备可应用负压吸引结石易移动•术后留置或不留置支架管激光碎石•原理：利用吸收激光的结石表面和激光头之间形成的气态等离子区膨胀产生的声学冲击波达到粉碎结石目的•激光源：Ho:YAG•特点：可用于硬性或软性镜，工作通道3Fr～4Fr即可顺利通过。•光纤必须与结石接触才能将结石击碎•须保护眼睛输尿管肿瘤诊断治疗（病人选择）•单侧血尿、尿脱落细胞学阳性、狭窄或充盈缺损不能作出诊断时应进行输尿管镜检查•输尿管中下段单发表浅小肿瘤•孤立肾、肾功能不全或双侧上尿路肿瘤可以进行腔内治疗者•输尿管肿瘤局部治疗后随访观察输尿管肿瘤诊断治疗（常用方法）•输尿管镜肿瘤活检•输尿管镜肿瘤电灼•输尿管镜肿瘤电切•输尿管镜肿瘤激光切除输尿管肿瘤诊断治疗（注意事项）•可能情况下诊断治疗一次完成•小肿瘤活检后电灼即可•边观察边推进，发现病变先取活检•切除深度以切平为度•避免损伤对侧黏膜或切除一周•是否需后续治疗待病理结果•术后留置D-J管3月治疗输尿管狭窄（病人选择）•先天性肾盂输尿管连接部狭窄一般需行肾盂裁剪应选择其他术式•狭窄长度超过1cm时切开较困难且效果不好不应选择内切开治疗•狭窄为血管压迫造成时易造成出血不应采用内切开治疗•管腔完全闭锁，导丝不能通过者手术失败率高不宜选择内切开治疗治疗输尿管狭窄（常用方法）•输尿管狭窄扩张•输尿管狭窄内切开•输尿管网状支架置入输尿管狭窄内切开•条件：良性病变，可通过导丝•方法：气囊扩张电切开冷刀内切开激光内切开（Nd:YAG；Ho:YAG•术后处理：留置D-J管3月•成功率70%以上输尿管网状支架置入•支架种类：菱形网状、编织网状•制作材料：不锈钢、钛合金、镍钛合金•规格：长度20~60mm，直径4~6mm•条件：良性病变，可通过导丝，狭窄不超过支架长度，不需进入肾盂或膀胱•方法：输尿管放入导丝后X线透视下进行；直接放入或扩张、切开后放入；上下均应在狭窄段以外1cm输尿管镜术后支架管应用•简单手术可不留支架管•输尿管碎石后残留结石碎块较多或输尿管镜进出次数较多时需留置支架管3～5天•输尿管肿瘤切除或有明显输尿管损伤时需留置D-J管3个月•输尿管狭窄术后留置D-J管3～6个月并发症•输尿管损伤•尿外渗•输尿管狭窄•感染输尿管损伤•发病率在3～11%•损伤类型：输尿管穿孔、假道、撕脱•部位：上段和末端多见•原因：与输尿管状态、输尿管镜直径、设备优劣、术者熟练程度、原发疾病及治疗方式有关•预防措施：正确选择适应症和治疗方式避免盲目、暴力及勉强条件下进行手术留置安全导丝•处理：一般情况下留置D-J管3个月后即可输尿管完全离断时应及时改开放手术尿外渗•原因：输尿管损伤高压冲水•预防：防止输尿管损伤发现穿孔立即终止手术•处理：留置支架管预防感染输尿管狭窄•输尿管狭窄是输尿管损伤的远期并发症多发生在严重损伤和处理不当时。输尿管狭窄应按输尿管狭窄的治疗原则进行治疗•发生率2~3%感染•原因：高压冲洗液体反流和外渗暂时性输尿管引流不畅•预防：严格无菌操作术后留置支架管适量应用抗菌素