84鼻咽癌的放射治疗

鼻咽癌的放射治疗周光华解放军163医院肿瘤科主任广州军区放射治疗中心主任湖南省放疗学会副主任委员主任医师、硕士生导师鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma）是我国最常见的恶性肿瘤之一，尤以中南方各省发病率更高。鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通过血流转移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。其临床表现复杂多变，极易被患者忽略或被医生误诊。放射治疗（radiotherapy）是目前最有效的治疗手段。放疗后5年生存率为34%~53%，早期病变可达60%~80%。•有地区性、种族差异及家族高发倾向，流行病学调查提示，鼻咽癌的发生与遗传倾向和环境致癌因素可能有关，发病个体可能有遗传易感性。•有性别差异。男多于女。2.4~2.8:1•发病年龄自3岁至86岁，以30-60岁多见一、鼻咽癌的流行病学中国鼻咽癌的分布二、鼻咽癌病因研究鼻咽癌的病因尚未完全明确，可能相关的因素如下：１、血缘因素2、ＥＢ病毒感染3、化学因素三、解剖和淋巴引流鼻咽腔：位于头颅正中约２╳３╳４cm的六壁空腔，适在颅底蝶骨体下方，软腭、口咽上方，鼻后孔后方，1、2颈椎（环枢椎）前方。故鼻咽肿瘤可通过上述结构上进颅底、颅内，下延及口咽，前进入鼻腔、副鼻窦，后侵蚀椎体，两侧可及内耳→外耳及咽旁间隙、颞下窝。（一）解剖结构咽旁间隙(咽侧间隙、翼咽或咽翼间隙)•位置：位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧壁之间，呈倒立的锥体形。•境界：•上达颅底；•下至舌骨平面；•前界为翼下颌韧带；•后界为椎前筋膜的外侧份；•舌骨舌肌将它与下颌下腺及其鞘分开。咽旁间隙图1-1咽旁间隙横断面图1-2咽旁间隙矢状面（二）淋巴引流1、上颈深淋巴结2、颈中下组3、锁骨上、下及切迹上淋巴结4、逆流可到耳前、颊部、颌下、颏下淋巴结鼻咽部淋巴引流丰富，左右交叉，是组成韦氏环（Woedeyes）的一部分，顺流而下引流到：见图2。图２鼻咽癌颈淋巴结转移体表部位示意图四、大体类型及病理类型2003年国际病理分型：1、非角化型癌2、角化型鳞状细胞癌3、基底细胞样鳞状细胞癌结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见；菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；1979年国内病理类型：高分化鳞癌（占不到10%）低分化鳞癌（占85~90%）未分化癌（约占5%）其他类型的癌（占5%左右）五、临床表现（一）原发癌引起的临床表现1、涕血或鼻出血占初发症状的23.2%，确诊时73.7%有此症状。2、耳鸣占首发症状的19.8%，确诊时62.6%有此症状。3、听力减退初诊时占14.1%，确诊时占49.9%。4、鼻塞占初发症状的15.9%，确诊时占48%。5、头疼初发时26.9%有头疼，确诊时占48%。（二）脑神经损害的临床表现在确诊时有33.9%的患者有脑神经损害的表现。临床上常多对脑神经相继或同时受累及，其中三叉神经、展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。因鼻咽癌扩展的范围不同而产生不同的临床综合征，主要有：1.岩蝶综合征(Ⅵ+Ⅲ、Ⅴ1、2、Ⅳ、Ⅱ)2.垂体蝶骨综合征(Ⅱ+Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1)3.眶上裂综合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1)4.眶尖综合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1+Ⅱ)5.颈静脉孔综合征(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ)6.舌下神经孔综合征(Ⅻ)颅神经受侵的症状和体征Ⅻ舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧15.5颅神经受侵的症状和体征发生频数％Ⅰ嗅觉下降或消失0Ⅱ单侧失明2.8Ⅲ眼球除能向外及外下侧运动外，处于固定状态伴眼睑下垂7.0Ⅳ眼球向外下运动障碍6.0Ⅵ复视、外展运动障碍16.8Ⅴ感觉过敏→麻木27.4Ⅶ额纹消失，闭眼不全，鼻唇沟浅2.1Ⅷ神经性耳聋、眩晕0.3Ⅸ舌后1/3麻木，软腭弓下陷，吞咽障碍14.9Ⅹ喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫，9.3外耳道及耳屏感觉异常Ⅺ斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力1.7（三）淋巴结转移的临床表现鼻咽癌颈淋巴结转移多见，以颈部肿块为首发症状者占40%，初诊时上颈部有肿块者达60%~80%。上颈淋巴结肿大时可能伴有后组脑神经（第Ⅸ至Ⅻ对脑神经）及交感神经麻痹的症状，严重者有一侧头颈疼、突发性晕厥，甚至死亡（颈动脉窦压迫过敏综合征）。晚期可有腋下、纵隔、腹膜后淋巴结转移。后者表现为持续性高热、白细胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效。（四）远地转移的临床表现鼻咽癌血行转移多见，在死亡患者中有一半或半数以上伴远处转移，以骨转移多见，尤其是扁骨转移。其次是肺转移、肝转移，脑转移不到１％，偶见骨髓转移。六、诊断1、鼻咽后鼻镜检查或（和）纤维内镜检查2、活组织病理检查3、血清免疫学检查4、影像学检查•检查：肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃疡状。颈部可及淋巴肿大。•发现肿物，应进行活检、鼻咽部CT、EB病毒血清学检查。七、鉴别诊断1、腺样增殖体2、鼻咽结核3、纤维血管瘤4、肉芽性病变5、脊索癌6、颅咽管癌7、垂体腺瘤8、淋巴结炎9、恶性淋巴瘤八、鼻咽癌2008分期方案及临床分期T分期T1局限于鼻咽T2侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙T3侵犯颅底、翼内肌T4侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）N分期N0影像学及体检无淋巴结转移证据N1a咽后淋巴结转移N1b单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3cmN2双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移，或直径＞3cm，或淋巴结包膜外侵犯N3Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移M分期M0无远处转移M1有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）临床分期Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0Ⅲ期T1～2N2M0，T3N0～2M0Ⅳa期T1～3N3M0，T4N0～3M0Ⅳb期任何T、N和M1分期修订要点•咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙均归为T2期；•颅神经侵犯为T4期；•T分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、眼眶等因素；•用咀嚼肌间隙替代颞下窝；•咽后淋巴结转移归为N1a期；•N分期基于MRI影像和RTOG（2006年版）的颈部淋巴结分区标准，取代原N分期的分区法，删除淋巴结活动度因素，将淋巴结部位、大小、侧数、包膜外侵犯作为新的分期因素。九、放射治疗鼻咽部位深，有重要血管神经相邻，病理多属分化差鳞癌，颈淋巴结转移率高，使手术治疗受到限制。而鼻咽分化差鳞癌对放射线比较敏感，原发灶和转移灶可同时完整地包括在照射野内，故放射治疗是鼻咽癌首选治疗手段。（一）放射治疗禁忌证1、一般情况太差2、有难以控制的并发症3、多发性远处转移所致的全血细胞下降、恶病质4、同一部位多程放疗后癌未控制、复发或再转移，预期所放疗的部位组织已有明显的放疗后遗症等有根治性放疗和姑息性放疗2种目的。（二）放疗目的1、根治性放疗：目的在争取放疗后病人存活5年以上。凡初诊患者全身情况好，无明显脑神经麻痹或（和）颅底骨质破坏，颈转移灶未达到锁骨上区，肿块直径6cm以下，无远处转移，可争取根治性放疗。2、姑息性放疗（1）高姑息放疗：首程放疗的Ⅲ期晚期患者及Ⅳ期早期患者；放疗后复发或虽未首程放疗，但一般情况差或有影响放疗的严重并发症。（2）低姑息放疗：首程放疗的Ⅳ期晚期患者；2疗程放疗后的复发或转移。（三）放射治疗原则1、首程放疗应以外照射为主，必要时辅以腔内近距离放疗。2、体外放疗范围应完全包括肿瘤侵犯的范围，对尚未受侵犯的颅底和尚未转移的颈部也应给予预防照射。3、利用多野、缩野、改变入射角度技术，保护正常组织在可耐受的剂量以内。4、因病情而异、因人而异、因放疗中肿瘤消退情况而异，制订或变更治疗计划。5、尽量不在一个肿块内分野，不要使相邻野有遗漏或重迭。(四)放射线的选择1、原发灶照射：选用穿透力强、深度剂量高、表面剂量低、骨吸收较少的高能X线或60钴γ线，腔内或组织间近距离放疗多采用192铱放射源。2、颈部淋巴引流区的照射：常选用60钴γ线、高能电子线或常规X线，单独或混合使用。(五)体外放疗设野原则与方法1、设野原则：（1）被照射肿瘤内剂量要求准确；（2）肿瘤区内剂量要求分布均匀；（3）尽量提高肿瘤的照射剂量，降低正常组织的照射剂量；（4）保护肿瘤周围重要器官免受照射或少受照射，特别是脑干、脊髓、眼球晶体。2、布野方法：耳前颞侧野加双颈切线野或面颈联合大野加下颈、锁骨上下切线野为基本主野，耳后野、眶上野、眶下野、眶前野、面前野、颅底小野等为辅助野，根据病情选择适当的主野，放疗中采取缩野技术并加用适当的辅助野照射。（六）布野有关的体表标志–颅底线：(眼耳线、基准线)外毗与外耳孔的连线，为中颅窝底，往后的延长线为后颅窝底，过眉弓下缘与基准线平行的线为前颅窝。–鼻咽腔：颅底线为顶壁，鼻翼水平与耳垂下1cm连线为底壁，上齿槽后缘垂直线为前壁，外耳孔后缘垂直线为后壁。–枕骨斜坡：垂体与外耳孔后上缘的连线，或以外耳孔后上缘为角顶，与基准线成45度夹角的斜线。体表标记与基本照射野颅底线体表标记鼻咽腔体表标记耳前野面颈联合大野耳后野α1角α2角一侧耳前野＋耳后野照射钴60剂量比1:1双眶下野眶前野眶上野下颈锁骨上区常规切线野全颈后切线野切迹上3～4cm下颈锁骨上区特殊切线野切迹3～4cm面前野常规全颈前切线野特殊全颈前切线野颈侧垂直野颈侧缩小野(七)放疗时间、剂量及分割次数鼻咽癌放疗总剂量依肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤大小、放疗目的及放疗中肿瘤消退情况而异，一般根治性放疗在70Gy/7周左右，颈预防剂量在50Gy/5周左右；姑息性放疗剂量在30~50Gy。采用每周照射5次，每次2Gy的分割放疗，从临床大宗病例分析，这样的分次剂量、总剂量、总疗程足以控制肿瘤，且正常组织能得到恢复。对早期反应组织反应不重，对晚期反应组织也在耐受剂量以内。（八）腔内近距离放疗鼻咽癌大部分属低分化鳞癌，易于侵犯邻近结构，颈部淋巴结转移率高，应以体外照射为主。但经足量照射后仍有部分原发灶残存，有20%~30%局部复发，对于这些患者采用高剂量率腔内近距离放疗，局部加量，对提高局部控制率，降低复发率有肯定作用。具体适应证为：1、局限于鼻咽腔的T1病变。2、鼻咽原发灶经足量外照射仍有肿瘤残存，可用腔内照射补量。3、局部复发，无远处转移，可用外照射加腔内照射或单用腔内照射。鼻咽癌的腔内放疗剂量–体外60~70Gy后鼻咽仍有残留者可腔内治疗一次，以粘膜下0.5cm为参考点，剂量20Gy；–体外放疗70Gy3个月后，鼻咽残存病变进行性增大，可给3~4次腔内治疗，每次间隔7~10天，总量45~50Gy；–二程放疗者体外照射45~65Gy后，辅以腔内治疗1~3次，每次15~30Gy；–原发灶极小的病灶，可仅给腔内治疗5次，总量50Gy；（九）鼻咽癌IMRT的优势•鼻咽癌以放疗为主•生存期长，对生活质量要求高•靶区形状极不规则•危及器官多，与靶区的解剖关系复杂•不同靶区所需的根治剂量不同•原发灶与淋巴引流区应纳入同一照射野•体位固定简单可靠，器官无相对运动1、鼻咽癌调强放疗靶区的确定靶区GTV临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶CTV1临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）CTV2淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）2、鼻咽癌IMRT剂量处方•GTV：2.2Gy/F（2.1~2.3）30F5F/w总剂量：63~69Gy/7w•CTV1：2.0Gy/F（2.0~2.1）30F5F/w总剂量：60~63Gy/7w•CTV2：1.8Gy/F（1.8~2.0）30F5F/w总剂量：54~60Gy/7w3、鼻咽癌IMRT剂量规定•处方剂量:是指包绕至少95%的PTV的最低剂量•PTV接受110%的处方剂量的体积应20%•PTV接受93%的处方剂量的体积应3%•PTV外的任何地方不能出现110%的处方剂量4、腮腺剂量学要求•至少一侧腮腺平均剂量26Gy•或至少一侧腮腺50％腺体受量30Gy•至少20mm3的双侧腮腺体积接受20Gy的剂量蝶窦底壁CTV前界：后组筛窦后界：斜坡后缘外界：翼腭窝外缘，卵圆孔外缘鼻咽层面CTV前界：