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妇产科学GynecologyandObsterics病历书写及体格检查DepartmentofObstetrics&Gynecology1stAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversityChenzhuoNov.08,2013教学目的要求重点:妇科病史的采集及书写，腹部检查，盆腔双合诊及窥器检查掌握:妇科病史书写的特点熟悉:妇科检查方法内容一、病史的特点、内容及采集方法二、体检：全身检查妇科检查辅助检查三、妇科病史常见症状鉴别点（一）、病史的采集要求全面、客观、真实准确完整而系统。态度和蔼、语言亲切耐心细致的询问病情。有目的性，勿遗漏关键性的病史内容。为重患者，初步了解病情后立即抢救。自己不能口述者可询问最了解其病情的人注意照顾患者的隐私，未婚者，需行直肠腹部诊和相应的化验检查明确病情后，再询问与性生活有关的问题。（二）、妇科病史的主要内容1、一般项目姓名籍贯性别民族年龄职业出生地住址入院日期记录时间陈述者可靠程度注意：不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发疾病2、主诉促使患者就诊的主要症状或体征加持续时间。要求：语言描述简单明了，通常不超过20个字妇科常见的主要症状：1）阴道出血2）白带3）腹痛4）腹部包块5）闭经6）不孕停经60天，阴道流血13天，腹痛2天患“卵巢囊肿”5年普查发现子宫肌瘤3个月下腹隐痛、腰酸伴白带增多1月，加重3天例如：3、现病史现病史――指发病始至应诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案甚为重要。妇科病史现病史(presentillness)应以主诉为核心，按时间顺序书写包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、避孕方式、是否哺乳、有无创伤或环境改变，是否患有其他疾病或手术史。阴道流血：了解末次月经情况，必要时追问再上一次月经。询问量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无组织物排出。白带异常：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。常见主要症状的描述常见主要症状的描述与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、阴道出血、发热、溢乳、二便异常或汗出不止等。腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有无关系。常见主要症状的描述不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况，丈夫健康状况，既往诊治情况。伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持续的时间，症状的轻重，是偶病还是每次必病，能否自行缓解消失。4、月经史初潮年龄、月经周期、经期、经量及经质情况。经期有无伴随症状，末次月经时间，绝经年龄。初潮13天白带：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无外阴瘙痒。持续时间周期时间528～305、婚育史生育史简写足月产—早产—流产—现存子女数1-0-2-1孕3产1G3P1结婚年龄、配偶健康状况、夫妻同居情况妊娠流产，及分娩的经过，分娩方式，新生儿情况。产后有无大出血、感染或其他并发症。流产是人工还是自然所致，是否刮宫等6、既往史(pasthistory)包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史及药敏史等7、个人史(personalhistory)生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等8、家族史(familyhistory)直系亲属健康情况家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与遗传有关的疾病者全身检查一般情况头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等腹部检查视诊－－腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等触诊－－压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛）等叩诊－－移动性浊音等听诊－－肠鸣音等若妊娠－－宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等二、体格检查盆腔（妇科）检查（一）检查前注意事项及基本要求1、检查前自解小便。2、取膀胱截石位。3、经期尽量不查，否则应严格消毒。4、未婚者禁作阴道检查和窥器检查，否则必须征得本人家属同意签字5、男医生检查时需有其它医生在场。6、防止交叉感染。口述（二）、检查方法1、外阴检查2、阴道窥器检查双合诊：适用于已婚女3、妇科检查三合诊：以上检查不清时肛腹诊：适用于未婚女妇科检查外阴部检查外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜尿道口有无赘生物、有无尿失禁阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等口述妇科检查阴道窥器检查无性生活者禁用！临床常用鸭嘴型放置前应先放松螺丝，将前后叶前端合拢表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫颈刮片检查则不用润滑剂妇科检查用左手示指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口右手持预先备好的阴道窥器，倾斜45°，沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，直至完全暴露宫颈为止，拧紧此螺丝未婚或无性生活者，非经本人同意，禁用窥器检查。阴道窥器检查口述窥器放置后侧面观窥器放置后正面观阴道窥器检查检查阴道观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、皱襞多少有无阴道横隔、双阴道等畸形有无溃疡、赘生物、囊肿等检查阴道分泌物－－有无滴虫、假丝酵母菌、淋菌等检查宫颈观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、肿物等可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查口述双合诊检查者用一手的两指放入阴道，另一手在腹部配合检查目的是检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织及骨盆腔内壁有无异常盆腔检查最重要的项目口述妇科检查双合诊查子宫双合诊查附件三合诊经直肠、阴道、腹部联合检查成为三合诊是对双合诊的重要弥补在生殖器官肿瘤、结核、内异症、炎症的检查时尤为重要直肠－腹部诊检查者一手食指伸入直肠，另一只手在腹部配合检查称为直肠腹部诊适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不能或不宜行双合诊的患者妇科检查双合诊或三合诊检查的内容阴道：了解其通畅度、弹性、及深度，有无畸形、瘢痕、结节或肿块及阴道穹窿情况，有无触痛宫颈：了解宫颈硬度、大小、形状及外口情况，有无接触性出血、有无宫颈举痛及摇摆痛子宫：扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛附件：查清子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。以及肿块的位置、大小、形状、硬度、活动度和子宫的关系妇科检查记录格式外阴：发育情况及婚产式阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、性状、量及有无异味宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、触血、举痛及摇摆痛宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压痛附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、大小、活动度、有无压痛及与子宫及盆壁关系，两侧分别记录主要内容三妇科疾病常见症状及鉴别要点妇科疾病常见症状1阴道流血2白带异常3下腹部痛4外阴瘙痒5下腹部肿块妇科疾病常见症状正常月经以外的女性生殖系统各器官如外阴、阴道、宫颈、宫体、输卵管等处的异常出血为妇科最常见症状1阴道流血妇科疾病常见症状——阴道流血常见原因卵巢内分泌功能失调与妊娠有关的子宫出血生殖器炎症生殖器肿瘤损伤、异物和外源性雌激素与全身疾病有关的阴道流血妇科疾病常见症状——阴道流血临床表现经量增多、经期延长、周期正常：多为子宫肌瘤、其次子宫腺肌病、排卵性月经失调、IUD放置后周期不规则的阴道出血：无排卵性功血、早期子宫内膜癌、性激素或避孕药使用不当无任何周期可辩的长期持续阴道出血：多为生殖道恶性肿瘤－－多为宫颈癌或子宫内膜癌妇科疾病常见症状——阴道流血临床表现停经后阴道出血：育龄女性－－流产、异位妊娠、葡萄胎等；围绝经期女性－－无排卵性功血、生殖道恶性肿瘤阴道出血伴白带增多：晚期宫颈癌、子宫内膜癌、粘膜下肌瘤伴感染接触性出血：早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫颈息肉或粘膜下肌瘤经间期出血：多为排卵期出血妇科疾病常见症状——阴道流血临床表现经前或经后点滴出血：排卵性功血、激素或避孕药使用不当绝经多年后阴道出血：量少－－多为萎缩性子宫内膜或萎缩性阴道炎量多、持续、反复－－多为子宫内膜癌间歇性阴道排出血性液：警惕输卵管癌外伤后阴道流血：多见于骑跨伤后妇科疾病常见症状——阴道流血年龄对阴道流血的诊断价值新生女婴：雌激素下降子宫内膜撤退性出血幼女：性早熟或生殖器恶性肿瘤青春期少女：多为无排卵性功血育龄女性：多与妊娠有关绝经过渡期女性：多为无排卵性功血，但应排除子宫内膜癌妇科疾病常见症状白带：由阴道粘膜渗出液、宫颈管及宫内膜腺体分泌液混合而成生理性白带：白色稀糊状或蛋清样，粘稠，量少，无异味病理性白带：白带数量显著增多且性状有所改变2白带异常妇科疾病常见症状——异常白带临床表现透明粘性白带：外观正常，量多－－考虑卵巢功能失调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能灰黄色或黄白色泡沫状白带：滴虫性阴道炎特征凝乳块状或豆渣状白带：假丝酵母菌性阴道病特征灰白色匀质鱼腥味白带：常见于细菌性阴道病妇科疾病常见症状——异常白带临床表现脓性白带增多：阴道炎、急性宫颈炎及宫颈管炎；生殖器肿瘤并发感染、宫腔积脓或阴道内异物残留等血性白带：宫颈癌、内膜癌、宫颈息肉、粘膜下肌瘤或IUD放置后水样白带：晚期宫颈癌、阴道癌、粘膜下肌瘤伴感染或输卵管癌性质和特点起病缓急疼痛部位疼痛性质、时间疼痛放射部位、伴随症状下腹痛妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状——外阴瘙痒症状与特点：多为阵发性，也可持续性存在个体差异TV及VVC以外阴搔痒及白带增多为主要症状外阴上皮非瘤样病变以外阴奇痒为主要症状蛲虫病患者多为夜间发作无原因者多见于育龄女性及绝经期妇女全身性疾病外阴搔痒常为全身搔痒的一部分生殖道子宫附件卵巢消化道阑尾网膜结肠直肠泌尿道输尿管膀胱后腹膜子宫直肠陷窝下腹部肿块妇科疾病常见症状——下腹部肿块根据肿块质地不同分为囊性或实性囊性－－多为良性实性－－除妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、盆腔炎性包块外多考虑恶性产科病历书写和要求产科病历书写重点（一）现病史1、末次月经，推算预产期按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加72、妊娠过程：现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。产检次数、发现什么异常、接受过什么治疗。饮食睡眠及二便等一般情况三、产科病历书写：（二）既往史：心、肺、肝、肾、高血压、贫血、甲亢史，过去妇科病史，手术史。（三）月经史：初潮年龄、末次月经、量、痛经、前次月经。（四）婚育史：结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、有无近亲婚配。0-0-0-0，足月产数、早产数、流产数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产后出血及新生儿情况。注明末产或末孕时间及情况。（五）家族史：家族中有无遗传病及可能与遗传有关的疾病，传染病。三、产科病历书写：（六）全身体格检查：观察发育、营养状态、步态、身高，检查心、肺、肝、脾、甲状腺、乳房是否正常，脊柱四肢有无畸形及水肿。（七）产科检查：腹围、宫高、胎位、胎心。先露：先露与骨盆关系，预计胎儿体重。骨盆径线评估，胎儿评分。外阴：发育、充血情况、分泌物、性质、量、色、味。阴道检查：宫颈位置、长短、质地、宫口大小，先露在棘上、下位置。胎膜：已破、未破、可疑。口述三、产科病历书写：诊断：孕次，产次，妊娠周数，胎方位。如“G1P0孕39周单胎头位”妊娠并发症。妊娠合并其他内、外科疾病。其他诊断。产科检查每次孕期检查的必测项目体重血压：一般不应超过140/90mmHg检测下肢胫前水肿情况宫高耻骨联合上缘中点到宫底距离腹围平脐绕腹一周距离口述产科检查——四步触诊目的：检查子宫大小，胎先露及胎方位，先露部是否衔接。可分四步手法进行：准备：孕妇排空膀胱，取仰卧位，两腿曲蹬于床上；检查