96神经病理性疼痛

神经病理性疼痛山东大学齐鲁医院梁立双2什么是神经病理性疼痛?•疼痛定义•疼痛分类•流行病学•神经病理性疼痛定义•神经病理性疼痛发病机制•神经病理性疼痛诊断•常见神经病理性疼痛治疗•神经病理性疼痛新型药物——乐瑞卡3什么是神经病理性疼痛?•疼痛定义•疼痛分类•流行病学•神经病理性疼痛定义•神经病理性疼痛发病机制•神经病理性疼痛诊断•常见神经病理性疼痛治疗•神经病理性疼痛新型药物——乐瑞卡疼痛的基本概念和理论国际疼痛学会对疼痛的定义•疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤•疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》疼痛列入第五大生命指征呼吸血压脉搏体温疼痛2002年第十届国际疼痛大会6什么是神经病理性疼痛?•疼痛定义•疼痛分类•流行病学•神经病理性疼痛定义•神经病理性疼痛发病机制•神经病理性疼痛诊断•常见神经病理性疼痛治疗•神经病理性疼痛新型药物——乐瑞卡疼痛的分类-1•依疼痛持续时间分类–急性疼痛•短期存在，少于3个月•多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等•是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助–慢性疼痛•持续3个月或以上•多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）•目前被认为是一种疾病Dateonfile疼痛的分类-2•神经生理机制分类（1）伤害感受性疼痛：躯体痛、内脏痛（2）非伤害感受性疼痛：神经源性痛(neuropathicpain)：中枢性疼痛(centralpain)周围性疼痛(peripheralpain)心理性疼痛（psychogenicpain)(3)总痛(totalpain)：伤害感受性疼痛+神经原性痛+心理性疼痛急性疼痛到慢性疼痛的转归1长达3-6月甚至更久2损伤修复后疼痛仍存在2多不属于保护性机制3机体健康下降3病程急性疼痛慢性疼痛明显组织损伤神经系统活动增强损伤修复后疼痛消失机体保护功能1.ColeBE.HospPhysician2002;38:23-302.TurkDC,OkifujiA.Bonica’sManagementofPain2001:17-253.ChapmanCR,StillmanM.PainandTouch.1996:315-342≥3-6个月3个月什么是总疼痛（TotalPain)•DameCicelySaunder首次提出总疼痛概念•CAPC手册完整定义：总疼痛是包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素理解总疼痛（TotalPain)躯体来源非癌症疾病癌症衰弱的症状治疗副作用压抑失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形愤怒官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效忧虑医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来总疼痛Dateonfile12什么是神经病理性疼痛?•疼痛定义•疼痛分类•流行病学•神经病理性疼痛定义•神经病理性疼痛发病机制•神经病理性疼痛诊断•常见神经病理性疼痛治疗•神经病理性疼痛新型药物——乐瑞卡0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%英国法国德国西班牙%患者百分比脊髓损伤三叉神经痛HIVPHN中枢性疼痛癌症局限性神经病变压迫性神经病变糖尿病（DPN)未知/多重机制根性疼痛下腰背痛7.5%6.4%6.0%7.7%患病率预估NeuropathicPainPatientFlowSurvey神经病理性疼痛病因多样化3.0m2.5m3.5m2.1m012345678910英国法国德国西班牙患者百分比%7.5%6.4%6.0%7.7%绝对数:3.02.54.02.1(百万患者)McDermott,Tölleetal.2006,EurJPain平均6.7%或每15个成人神经病理性疼痛患病率神经病理性疼痛患病率高，亟待解决•50岁以上感染带状疱疹的患者，在疱疹治愈3个月后，50%会发展为带状疱疹后神经痛•24%糖尿病患者患有糖尿病性周围神经痛•高达20%行乳房切除术的患者患术后神经痛•1/3的肿瘤患者患有神经病理性疼痛(伴或不伴有伤害感受性疼痛)•7%的腰背痛为神经病理性疼痛•6.9%的慢性疼痛为神经病理性疼痛RaymondL.Rosales,etal.SchoolofNeuropathicPain:APracticalGuideForCliniciansInTheManagementOfNeuropathicPain.2008,1216什么是神经病理性疼痛?•疼痛定义•疼痛分类•流行病学•神经病理性疼痛定义•神经病理性疼痛发病机制•神经病理性疼痛诊断•常见神经病理性疼痛治疗•神经病理性疼痛新型药物——乐瑞卡伤害感受性疼痛神经病理性疼痛定义更新1994年国际疼痛研究学会（IASP）神经系统原发性损伤或功能异常所诱发或导致的疼痛2008年IASP神经病理性疼痛专业组（NeuPSIG）损伤或疾病累及躯体感觉系统后直接导致的疼痛1.MerskeyH，etal。Seattle：IASPPress。1994.2122.TreedeRD,etal。Neurology。2008：70（18）：1630-1635RajaSN,ETAL.InWallPL,MelzackF(eDS).TEXTBOOKOFPAIN,4THEd,1999:11-57神经病理性疼痛伤害感受性疼痛如：周围性§带状疱疹后神经痛§三叉神经痛§糖尿病周围神经痛§术后神经病变§创伤后神经病变中枢性§卒中后神经痛如：§炎性疼痛§骨折后肢体疼痛§骨关节炎的关节痛§术后内脏痛描述：烧灼样、针刺样、刀割样、蚁走感描述：锐痛、搏动样跳痛VS20什么是神经病理性疼痛?•疼痛定义•疼痛分类•流行病学•神经病理性疼痛定义•神经病理性疼痛发病机制•神经病理性疼痛诊断•常见神经病理性疼痛治疗•神经病理性疼痛新型药物——乐瑞卡疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛Dateonfile激活外周神经系统损伤转导(Transduction)疼痛通路外周伤害感受器递减调制Descendingmodulation背角上行传入Ascendinginput脊丘脑束后根神经节外周神经激活中枢神经系统－脊索传导疼痛抑制性神经元疼痛感知(Perception)疼痛信号传送至大脑调制modulation调制modulation疼痛信号在背角的传输未经Janssen-CllagAstaPacific的书面许可，不得对本视频的部分或全部进行任何形式的修饰或复制•疼痛的机理及充分镇痛的重要性－专家版\1-PainSignalTransmission.wmv背角的神经递质和受体25DH调节背角神经元神经元递减谷氨酸P物质神经激肽A和B谷氨酸C-纤维GABA，甘氨酸强啡肽脑啡肽中间神经元生长抑素26背角的痛觉调节未经Janssen-CllagAstaPacific的书面许可，不得对本视频的部分或全部进行任何形式的修饰或复制•疼痛的机理及充分镇痛的重要性－专家版\2-PainModulation.wmv28疼痛传输伤害性感受器神经元脊髓后角躯体自身的疼痛防御机制伤害性感受系统的动态平衡Sandkühler,J.:PainMemory-Origin,Avoidance,andRemoval.DeutschesÄrzteblatt42,2725-2730,2001疼痛的生理反应程序大脑脊髓外周抑制神经元感知到疼痛传入神经元伤害性感受器突触前/后抑制疼痛刺激29强烈持久的疼痛刺激，慢性进程，躯体自身的疼痛防御已不堪重负平衡受到威胁慢性疼痛时细胞的处置程序Sandkühler,J.:PainMemory-Origin,Avoidance,andRemoval.DeutschesÄrzteblatt42,2725-2730,2001强烈的疼痛刺激强烈的去极化中间神经元不足阿片受体30随慢性疼痛进展，细胞发生变化疼痛中枢敏感化–疼痛变得更清晰慢性疼痛时细胞的处置程序Sandkühler,J.:PainMemory-Origin,Avoidance,andRemoval.DeutschesÄrzteblatt42,2725-2730,2001中枢敏感化中间神经元不足神经病理性疼痛的潜在机制1.AttalN,BouhassiraD.ActaNeurolScandSuppl1999;173:12-242.WoolfCJ,MannionRJ.Lancet1999;353(9168):1959-19643.Roberts,etal.InCaseyKL(Ed).Painandcentralnervoussystemdisease.1991细胞膜兴奋性增高–异位放电外周敏化感觉异常细胞膜兴奋性增高–异位放电上扬现象(Windup)中枢敏化去神经超敏现象正常抑制作用缺失脊髓神经的可塑性中枢敏感化未经Janssen-CllagAstaPacific的书面许可，不得对本视频的部分或全部进行任何形式的修饰或复制•疼痛的机理及充分镇痛的重要性－专家版\3-CentralSensitization.wmv34疼痛的记忆机制未经Janssen-CllagAstaPacific的书面许可，不得对本视频的部分或全部进行任何形式的修饰或复制•疼痛的机理及充分镇痛的重要性－专家版\4-MechanismofPainMemory.wmv中枢敏化是神经病理性疼痛的重要机制•指中枢神经系统对刺激的敏感性增强1.CliffordJ.Woolf,etal.Centralsensitization:Implicationsforthediagnosisandtreatmentofpain.PAIN.2011(152);S2-S152.Chun-YingLi,etal.SpinalDorsalHornCalciumChannelα2δ-1SubunitUpregulationContributestoPeripheralNerveInjury-InducedTactileAllodynia.JNeurosci.2004;24(39):8494-84993.神经病理性疼痛诊治专家组外周性神经病理性疼痛•带状疱疹后神经痛(PHN)•糖尿病周围神经病变(DPN)•三叉神经痛•舌咽神经痛•术后神经病变•创伤后神经病变•坐骨神经痛•幻肢痛•腕管综合征神经病理性疼痛中枢敏化产生和维持在于中枢性神经病理性疼痛•卒中后神经痛•脊髓损伤后疼痛•多发性硬化相关性疼痛•帕金森病相关性疼痛•缺血后脊髓病•压迫性脊髓病•HIV脊髓病•放射后脊髓病37什么是神经病理性疼痛?•疼痛定义•疼痛分类•流行病学•神经病理性疼痛定义•神经病理性疼痛发病机制•神经病理性疼痛诊断•常见神经病理性疼痛治疗•神经病理性疼痛新型药物——乐瑞卡诊断•详细的病史询问、全面细致的体格检查特别是包括感觉系统在内的神经系统检查以及必要的辅助检查•自发性和（或）诱发性疼痛。•神经病理性疼痛异常感觉区域应该合乎神经解剖的分布，与确定的损伤部位一致•对于疑似神经病理性疼痛，神经系统检查应该对感觉、运动和自主神经功能进行详细的检查，其中感觉神经功能的评估十分重要，建议行量化分析症状--神经病理性疼痛的问诊要点疼痛的类型、位置•疼痛的特点–例如烧灼