特种设备作业人员资格考核体检表姓名性别照片通信地址学历邮政编码身份证号联系电话申请作业种类申请作业项目(代号)证件编号首次领证日期疾病史□高血压病□心脏病□哮喘病□慢性支气管炎□精神病□癫痫病□其它检查报告理学检查身高:cm体重:kg内科心血管血压:mmhg心率:次/min心率:杂音:诊断:签字:呼吸系统消消化系统外科四肢与关节握力:左右诊断:签字:注:1、体检单位必须是县级以上医疗卫生机构。2、照片处必须加盖体检单位骑缝公章方为有效。3、此表为参照表格眼科视力左;矫正视力左:诊断:签字:右:右:辨色力:眼疾:耳听力左:右:耳疾:胸透签字:心电图签字:其它签字:体检总评总评医师:年月日(公章)(正反面打印)