尿石症治疗指南解

尿石症治疗指南解读肾绞痛的治疗1.药物治疗（1）非甾体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠（扶他林）方法为50mg，肌肉注射吲哚美辛（消炎痛），用法为25mg，口服，或消炎痛栓剂100mg，塞肛（2）阿片类镇痛药：二氢吗啡酮（5~10mg，肌肉注射）哌替啶（50~100mg，肌肉注射）强痛定（50~100mg，肌肉注射）曲马朵（100mg，肌肉注射）肾绞痛的治疗（3）解痉药：M型胆碱受体阻断剂，阿托品和654-2黄体酮钙离子阻滞剂：硝苯地平10mg口服或舌下含化α受体阻滞剂（坦索罗辛）肾绞痛的治疗对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂50mg，2次/d，3~10天。此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。肾绞痛的治疗2.外科治疗：当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施体外冲击波碎石治疗（ESWL）输尿管内放置支架经输尿管镜碎石取石术经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例排石治疗只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石治疗。排石治疗1.排石治疗的适应证结石直径小于0.6cm；结石表面光滑；结石以下尿路无梗阻；结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。排石治疗2.排石方法：（1）每日饮水2000~3000ml（2）双氯芬酸钠栓剂肛塞(推荐级别A)（3）口服α-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂（推荐级别B）（4）中医中药排石治疗（5）溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别嘌呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH值在6.5~6.8。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH值在7.0以上。治疗无效者，应用青霉胺。（6）适度运动肾结石的治疗1.治疗选择：体外冲击波碎石术（ESWL）经皮肾镜取石术（PNL）输尿管软镜腹腔镜取石术开放手术等径皮穿刺介入溶石肾结石取石的基本原则肾结石≤20mm肾结石≥20mm完全性或部分鹿角型结石不透光结石(1)ESWL(2)PNL(1)PNL(2)ESWL(3)PNL+ESWL(1)PNL(2)PNL+ESWL(3)ESWL+PNL(4)开放手术感染性结石结石伴感染(1)AB+ESWL(2)AB+PNL(1)AB+PNL(2)AB+ESWL放置或不放支架(3)AB+PNL+ESWL(1)PNL(2)PNL+ESWL(3)PN/ESWL+口服溶石剂(4)ESWL+PNL(5)AB+ESWL+溶石尿酸结石(1)口服溶石剂(2)支架+ESWL+口服溶石剂(1)口服溶石剂(2)支架+ESWL＋口服溶石剂(1)PNL(2)PNL+ESWL(2)PNL/ESWL+口服溶石剂(3)ESWL+PNL(4)开放手术胱氨酸结石(1)ESWL(2)PNL(3)开放或腹腔镜下手术(1)PNL(2)PNL+ESWL(3)PNL+软肾镜(1)PNL(2)PNL＋ESWL(3)ESWL+PNL(4)开放手术肾结石的ESWL2.体外冲击波碎石术（ESWL）结石的大小：直径小于20mm的肾结石应首选ESWL结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎解剖异常会影响结石碎片的排出ESWL治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3～5次，间隔的时间以10~14天为宜。肾结石的PNL3.经皮肾镜取石术（PNL）⑴适应证:所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径1.5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。肾结石的PNL(2)治疗方案和原则：经皮肾取石术（PNL）应在有条件的医院施行，推荐首选微造瘘PNL，开展手术早期宜选择简单病例复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石≤3次），每次手术时间不宜过长肾结石的PNL(3)术前准备：术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在，应该选择敏感的抗生素治疗，即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。肾结石的PNL(4)手术步骤：定位：采用B超或X线C臂机下定位，用CT定位。穿刺：穿刺点可选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域，a：经后组肾盏入路，方向指向肾盂。B：肾后组中盏入路扩张：肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、Amplatz扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器扩张腔内碎石与取石：直接取石，激光、气压弹道、超声、液电击碎后排出。带超声和吸引作用的弹道碎石器兼有气压弹道碎石、超声碎石以及同时吸出结石碎片的功能。肾结石的PNL(5)并发症及其处理：主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。如果术中出血较多，则需停止操作，并放置肾造瘘管，择期行二期手术若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的处理肾结石的输尿管镜治疗4.输尿管镜取石术：逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主，，逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石(＜2cm)和肾盏憩室结石取得了良好的效果肾结石的开放手术取石5.肾结石病例中开放手术仅占1%～5.4%(1)适应证:ESWL、URS和（或）PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌证。ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。肾结石的溶石治疗6.溶石治疗：溶石治疗是通过化学的方法溶解结石或结石碎片，以达到完全清除结石的目的，是一种有效的辅助治疗方式，常作为体外冲击波碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜碎石及开放手术取石后的辅助治疗，经皮化学溶石时至少应该有两个肾造瘘管肾结石的溶石治疗(1)感染性结石由磷酸镁铵和碳酸磷灰石组成，能被10％的肾溶石酸素（pH值为3.5~4的酸性溶液）及Suby’s液所溶解，作为某些高危病例或者不宜施行麻醉和手术的病例作治疗选择。口服药物溶石的方案：①短期或长期的抗生素治疗；②使用氯化铵1g，2～3次/d，或者甲硫氨酸500mg，2～3次/d，以酸化尿液；③对于严重感染者，使用尿酶抑制剂，例如乙酰羟肟酸和羟基脲等；建议乙酰羟肟酸的首剂为250mg，2次/d，服用3~4周，如果患者能耐受，则可将剂量增加到250mg，3次/d。肾结石的溶石治疗(2)胱氨酸结石胱氨酸在碱性环境中可溶解。应多饮水、保持每日尿量在3000ml以上，特别注意保持夜间尿量要多。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液，维持尿液pH值在7.0以上。尿液胱氨酸的排泄高于3mmol/24h时，可应用硫普罗宁（ɑ－巯基丙酰甘氨酸）或者卡托普利。经皮化学溶石可使用0.3mol/L或0.6mol/L的三羟甲氨基甲烷（THAM）液，这些溶液的pH值在8.5~9.0之间。另一种药物为乙酰半胱氨酸，这两种药物可以联合使用。经皮化学溶石可以与其他取石方法联合应用。肾结石的溶石治疗(3)尿酸结石经皮化学溶石可使用THAM液。口服药物溶石要求大量摄入液体、口服别嘌呤醇及使用碱性药物以提高尿液的pH值。推荐口服药物溶解尿酸结石的方案：①大量饮水使24小时尿量至少达到2000～2500ml以上；②口服别嘌呤醇300mg，2～3次/d，以减少尿液尿酸的排泄，24小时尿酸排泄的总量应低于4mmol；③使用枸橼酸氢钾钠2~3mmol，3次/d，或者枸橼酸钾6~10mmol，2、3次/d，或者枸橼酸钾钠9~18mmol，2～3次/d，以碱化尿液，使尿液的pH值达到6.8~7.2之间。结石治疗的注意事项1.双侧上尿路结石的处理原则双侧输尿管结石，总肾功能正常，先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较差，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况结石治疗的注意事项双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法结石治疗的注意事项对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者,建议先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱,并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。合并尿路感染的结石的处理原则所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。当菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗，对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。上尿路结石梗阻并发感染、尤其是急性炎症期的患者不宜碎石。残石碎片的处理残石碎片常见于ESWL术后，也可见于PNL、URS术以及复杂性肾结石开放取石术后，最多见于下组肾盏。直径大于或者等于5mm的结石则称为残余结石。对于残余结石直径大于20mm（300mm2）的患者，可采用ESWL或PNL治疗，在行ESWL前，推荐置入双J管，可以减少结石在输尿管的堆积，避免出现石街。残石碎片的处理残石碎片的推荐治疗结石直径有症状的患者无症状的患者≤4~5mm取石治疗合理随访≤6~7mm取石治疗取石治疗石街的治疗石街形成3周后不及时处理，肾功能恢复将会受到影响；如果石街完全堵塞输尿管，6周后肾功能将会完全丧失。