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尿路感染（UrinaryTractInfection）尿路感染是临床较常见细菌性感染性疾病之一，全球每年的发病率在15千万左右，在感染性疾病中仅次于呼吸道感染而趋居第二。尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。概述尿路感染：由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染是最常见的泌尿系疾病之一是成年人最常见的感染性疾病之一男性少发，女：男≈10：1未婚少女发病率2%，已婚女性5%，孕妇7%，老年10%概述上尿路：主要是指肾脏、输尿管解剖生理尿路包含肾脏、输尿管、膀胱、尿道下尿路：主要是指膀胱、尿道解剖生理女性尿道短，长仅2.5-5厘米，平均为3.5厘米，直径约为8毫米，易于扩张，可达10-13毫米，没有弯曲，在阴道之前耻骨联合之后，自膀胱颈部开始向下向前止于尿道口。男性尿道自膀胱颈部的尿道口至尿道外口，长约16-22cm。管径平均为5～7mm。可分为阴茎部(海绵体部)、球部、膜部和前列腺部。男性尿道全程中有三处狭窄和二个弯曲。三个狭窄是尿道内口、膜部和尿道外口。二个弯曲分别位于耻骨联合下方（相当于膜部和海绵体部起始段，凹向上）和耻骨联合前下方（相当于阴茎根与体之间，凹向下）解剖生理分类根据感染的部位分为上尿路感染（即输尿管膀胱入口以上，一般指肾盂肾炎）下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）根据感染病原菌不同可分为细菌性尿感真菌性尿感等以细菌性尿感最为常见分类根据有无尿路功能上或解剖上的异常可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。复杂性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流等功能上或解剖上的异常。分类根据有无临床症状又分有症状尿感和无症状尿感。根据病史又分为初发和再发。后者又可分为复发和重新感染。分类病因细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染最常见的致病菌是肠道杆菌大肠杆菌约占80～90%病原微生物最常见致病：以大肠杆菌最为常见，其次是变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等绿脓杆菌感染多见于尿路器械检查后；金葡菌感染多见于败血症引起的血行性尿感。真菌、支原体、衣原体、病毒感染较少见。发病机制上行感染病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂，引起的感染成为上行性感染。约占尿路感染的95%正常情况下前尿道和尿道口周围定居着少量细菌，如链球菌，乳酸菌，葡萄球菌等，但不致病。一、感染途径尿路上行感染某些因素下，如性生活，尿路梗阻，医源性操作，生殖器感染等可导致上行感染的发生。感染途径指病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。此种感染少见，不足3%.常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者。血行感染直接感染泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌可直接侵入发生感染。很少见淋巴道感染盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可以从淋巴道感染泌尿系统。但极其少见正常情况下，进入膀胱的细菌很快被清除；是否发生尿路感染，除了与侵袭细菌的数量，毒力相关外，还取决于机体的防御功能。二、机体抗病能力输尿管膀胱连接处的活瓣，有防止尿液细菌逆流，上行的功能。机体抗病能力尿路通畅时尿液的冲洗作用尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌尿液中高浓度尿素，高渗透压和低pH值对细菌的抑制作用前列腺分泌物中含有抗菌成分尿路梗阻：器质性，功能性任何妨碍尿液自由流出的因素，如结石、前列腺增生、肿瘤等三、易感因素膀胱输尿管返流易感因素•输尿管壁内段及膀胱开口处的粘膜形成阻止尿液从膀胱输尿管口返流至输尿管的屏障。机体抵抗力下降•长期使用免疫抑制剂、糖尿病、严重慢性消耗性疾病，艾滋病等。神经源性•支配膀胱的神经功能障碍，如脊髓损伤、多发性硬化等，因长时间的尿液潴留和或应用导尿管引流尿液导致感染。妊娠•约2%-8%的妊娠妇女可发生尿路感染•与妊娠时输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大至尿液引流不畅有关性别和性生活•女性的尿道较短，直而宽，开口于阴唇下方，距离肛门较近•性生活时容易将尿道口周围细菌挤入膀胱引起尿路感染•在中老年男性，前列腺增生导致的尿路梗阻是引发男性尿路感染的一个重要原因•各种医源性操作，导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影等，均可损伤尿路粘膜，带入细菌，易引发尿路感染医源性因素细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力（表面抗原K88)生长繁殖，产生毒素四细菌致病力急性膀胱炎粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、白细胞浸润病理肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿肉眼可见肾体积大、充血、表面多数小脓肿灶;切面可见肾盂粘膜充血、脓性物;急性肾盂肾炎肾脏体积缩小，表面不光滑；瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾；慢性肾盂肾炎双侧肾脏病变多不一致慢性肾盂肾炎临床表现一急性膀胱炎比例：占60%以上典型症状：尿频、尿急、尿痛、排尿不适；下腹部疼痛等全身症状：一般无全身症状尿液变化：尿液混浊，异味。白细胞尿，血尿30%，偶有肉肉眼血尿。1急性肾盂肾炎全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，输尿管、膀胱区压痛尿液变化：浑浊，脓尿、血尿少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，一般无高血压、肾功改变。二肾盂肾炎症状：不同程度的低热，间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛典型症状：夜尿增多、蛋白尿预后：病情持续可发展为慢性肾衰竭诱发：急性发作时症状类似急性肾盂肾炎2慢性肾盂肾炎隐匿尿感有真性细菌尿，而无尿路感染的症状60岁以上老年妇女可达10%孕妇约占7%三无症状细菌尿实验室和其他检查尿常规：尿蛋白常为阴性或微量；尿沉渣内白细胞多数显著增加；如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断；少部分病者有较明显的镜下血尿，极少数(5%)可有肉眼血尿。其他实验室检查急性肾盂肾炎血白细胞↑，N核左移；ESR↑；肾浓缩功能轻度障碍尿细菌学检查清洁中段尿细菌培养；膀胱穿刺尿做细菌定性培养，是诊断尿感的金指标。尿细菌定量培养临床意义尿含菌量≥l05/ml，为有意义的菌尿，为尿感104～105/ml者为可疑阳性，需复查＜104/ml，可能是污染。细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性：多可能与中段尿标本收集不合标准，粪便、白带的污染尿标本室温放置超过1小时接种接种和检验技术上的错误有关假阴性：多因为患者近1周有应用抗生素的病史尿液在膀胱停留时间不足6小时或过多饮水造成细菌稀释，或有些尿感排菌为间歇性尿细菌学检查影像学检查尿感急性期不宜做X线静脉肾盂造影检查(IVP)，可做B超检查以排除梗阻和结石。女性IVP的适应证：①复发的尿感；②疑为复杂性尿感；③拟诊为肾盂肾炎；④感染持续存在，对治疗反应差。影像学检查诊断标准以真性细菌尿为准1.清洁中段尿细菌定量培养≥l05/ml；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种。2.膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。3.但女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿感，如尿细菌定量培养≥l02/ml且为尿感常见致病菌则可拟诊为尿感。尿感定位诊断上、下尿路还没有令人满意的定位方法膀胱冲洗后尿培养免疫荧光技术上尿路下尿路体温38度以上低于38度腰痛有无尿路压痛上.中.下侧腹膀胱区白细胞管型有无B超光点增粗，分离阴性尿β2微球蛋白升高正常尿NAG酶升高正常尿渗透压降低正常单剂或三天抗菌疗法效差效佳尿感定位诊断鉴别诊断全身感染性疾病肾结核尿道综合征（感染性，非感染性）1、全身感染性疾病：鉴别不难。2、尿路结核：●明显脓尿普通培养阴性。●明显尿路刺激征抗菌治疗无效。●血清结核菌抗体阳性OT,IgM。●IVP可见肾虫蚀样改变。●注意肾外结核，尿结核菌培养，做膀胱镜。鉴别诊断3尿道综合征疾病发生尿菌尿路刺激征白细胞支原体感染性尿综75%阴性有有有非感染性尿综25%阴性有无阴性细菌性尿感阳性有有阴性鉴别诊断治疗一一般治疗卧床休息多饮水静脉补液足够热量与维生素二抗菌治疗抗生素的选择分型治疗治疗用于治疗尿路感染的抗生素青霉素类(如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)复方新诺明(SMZCO)头孢菌素类喹诺酮类氨基糖苷类等膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药(1)选用对致病菌敏感的药物。抗感染：在未有药物敏感试验(简称药敏)结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲嗯唑(SMZ-TMP，复方新诺)。尿路感染用药的选用原则(2)根据病变部位选择抗菌药物。下尿路感染为尿路浅层的粘膜病变，要求在尿中有高浓度的抗菌药物；上尿路感染是肾实质深部感染，要求抗菌药在尿中和血中均有较高的浓度。肾盂肾炎最好能选用杀菌剂，迅速灭菌，这样才能避免肾实质永久性损害。(3)避免使用肾毒性药物抗菌药物多由肾脏排泄，故在治疗尿路感染时，应尽可能避免使用肾毒性药物。慢性肾盂肾炎病人或多或少伴有肾功能不全，应避免使用强的或中等度的肾毒性抗菌药。(4)进行联合用药正确的联合使用抗菌药可减少耐药菌株的出现指征：①单一药物治疗失败;②严重的感染;③混合感染;④耐药菌株同现。急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管的尿路感染无症状性细菌尿尿感治疗目前采用分型治疗初治：单剂抗菌治疗磺胺甲恶唑SMZ0.5g×6片氧氟沙星0.2g/次，Bid注意：①适用于单纯性膀胱炎；②男性，复杂尿感和肾盂肾炎不用；③孕妇不用。（一）急性膀胱炎的治疗1、轻型：以局部症状为主，口服抗菌14天，先服3天，如无效换药，需做药敏2、较重型：伴全身中毒症状，发烧，白细胞升高，iv,im抗菌素14天。（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）（二）急性肾盂肾炎的治疗3、重型：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。可疑败血症，血压下降。联合静脉用抗菌素哌拉西林3g,6h静滴一次，氨苄西林30mg/kg体重静滴。或联合氨基甙类或头孢类．四、妊娠期尿路感染积极治疗。选用毒性较小的药物：呋喃妥因，阿莫西林五、男性尿路感染50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZ或环丙沙星治疗12～18周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法医院获得性感染最常见原因有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗六、留置导尿管的尿路感染①非妊娠妇女不需治疗。②学龄前儿童要治疗③老年人不予治疗，治疗与寿命无关④有复杂情况的患者，一般不宜治疗七、无症状性细菌尿预后①急性非感染性尿感90%可治愈②急性复杂性尿感治愈率低，除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发③演变为慢性肾盂肾炎预防①多饮水、勤排尿②注意阴部清洁③尽量避免使用尿路器械④去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药⑤膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯复习思考题尿路感染易感因素、感染途径有哪些？尿路感染实验室检查意义包括哪些项目？尿路感染的诊断依据及治疗原则是什么?病例分析(一)马某某，女，25岁，工人。因发热、畏寒、腰酸6天，症状加重伴尿痛，尿频、尿急3天，于2003年1月16日入院。患者于6天前夜班回家突感全身不适，发热伴双侧腰酸，稍有畏寒、咽痛，无鼻塞、流涕、咳嗽。自服APC后体温下降，次日体温又复升高至38.4℃，仍自服APC，板蓝根冲剂等，体温时退时升。入院前三天体温升至39.8℃～40.3℃，畏寒明显，时有寒战。并出现尿痛、尿频、尿急，腰酸加剧。曾由厂医肌注青、链霉素，症状未能缓解，昨去妇儿医院诊治。查尿常规：白细胞++++、红细胞2～3/HP。血常规白细胞19.3×109/L，中性0.89，以“泌尿道感染”转来本院，昨夜门诊留观，给予氨苄青静滴