血液一般检验

第二章血液一般检验血液一般检验是指血液检验项目中最基础和最常用的检验，主要包括手工法或仪器法血细胞计数及相关参数测定、血细胞形态学检查、止血凝血筛检试验、血型鉴定与交叉配血等。由于血液一般检验标本采集容易、检测便捷，目前仍然是筛检疾病的首要项目。第一节红细胞检查红细胞是血液中数量最多的有形成分，其主要功能是作为携氧或二氧化碳的呼吸载体和维持酸碱平衡等。可通过检测红细胞参数和形态变化对某些疾病进行诊断或鉴别诊断。一、红细胞计数红细胞计数（RBC）与血红蛋白和血细胞比容结合，常作为诊断贫血、真性红细胞增多症及红细胞增多的主要指标之一。【检测原理】红细胞计数方法有显微镜法和血液分析仪法。显微镜法的检测原理：采用等渗稀释液将血液标本稀释一定倍数（200倍）后，充入改良牛鲍血细胞计数板中，在显微镜下计数一定区域（体积）内的红细胞数量，经换算求出每升血液中红细胞数量。【方法学评价】红细胞计数的方法学评价见表2-1。常用红细胞计数稀释液组成与作用见表2-2。【质量保证】血细胞计数质量保证的关键是控制计数误差。血细胞计数误差可来源于技术误差、仪器误差和分布误差，可通过减小误差进行红细胞计数的质量控制（表2-3）。1．技术误差由于操作不规范和技术不熟练所造成的误差称为技术误差。血细胞计数常见的技术误差与原因见表2-4。2．仪器误差由于仪器不精确所造成的误差。3．计数域误差即使是技术熟练者，使用同一稀释血液多次充液（充计数室）计数，其结果也存在一定的差异，这种由于血细胞每次在计数室内的分布不完全相同所造成的误差，称为计数域误差或分布误差。【参考区间】①成年：男性（4.0～5.5）×1012/L，女性（3.5～5.0）×1012/L。②新生儿（6.0～7.0）×1012/L。医学决定水平：高于6.8×1012/L，应采取相应治疗措施；低于3.5×1012/L可诊断贫血；低于1.5×1012/L应考虑输血。【临床意义】1．生理性变化红细胞数量受到许多生理因素影响，但与相同年龄、性别人群的参考区间相比，一般在±20%以内。红细胞生理性变化与临床意义见表2-5。2．病理性变化（1）病理性增多（表2-5-1）。（2）病理性减少：按病因不同可将贫血分为3大类。此外，药物也可引起贫血（表2-6-1）。1）红细胞生成减少：①骨髓功能衰竭的再生障碍性贫血、急性造血功能停滞等。②造血物质缺乏或利用障碍，如肾性贫血、缺铁性贫血（铁缺乏）、铁粒幼细胞贫血（铁利用障碍）、巨幼细胞贫血（叶酸、维生素B12缺乏性DNA合成障碍）等。2）红细胞破坏过多：红细胞破坏过多的原因与临床意义见表2-6。3）红细胞丢失（失血）：如急性、慢性失血性贫血。二、血红蛋白测定血红蛋白是在人体有核红细胞及网织红细胞内合成的一种含色素辅基的结合蛋白质，是红细胞内的运输蛋白。每个Hb分子含有4条珠蛋白肽链，每条肽链结合1个亚铁血红素，形成具有四级空间结构的四聚体，以利于结合O2和CO2。【检测原理】HiCN法检测原理：血红蛋白（SHb除外）中的亚铁离子（Fe2+）被高铁氰化钾氧化为高铁离子（Fe3+），血红蛋白转化成高铁血红蛋白（Hi）。Hi与氰化钾（KCN）中的氰离子反应生成HiCN。HiCN最大吸收波峰为540nm，波谷为504nm。在特定条件下，HiCN毫摩尔消光系数为44L/（mmol•cm）。HiCN在540nm处的吸光度与浓度成正比，根据测得吸光度可求得血红蛋白浓度。【方法学评价】血红蛋白测定方法大致分为4类（表2-7）。1966年，ICSH推荐HiCN测定法作为Hb测定的标准方法。1978年，IFCC和IAP在联合发表的国际性文件中重申了HiCN法。HiCN测定法是WHO和ICSH推荐的参考方法，由于HiCN试剂含有剧毒的氰化钾，各国均相继研发出不含氰化钾的血红蛋白测定方法，有的测定法已用于血液分析仪，但其标准应溯源到HiCN量值。血红蛋白测定的方法学评价见表2-8。HiCN转化液的作用与评价见表2-9。【质量保证】【参考区间】①成年：男性120～160g/L，女性110～150g/L。②新生儿170～200g/L。【临床意义】Hb的临床意义与红细胞计数相似，但判断贫血程度优于红细胞计数。根据Hb浓度可将贫血分为4度。轻度贫血：Hb＜120g/L（女性Hb＜110g/L）；中度贫血：Hb＜90g/L；重度贫血：Hb＜60g/L；极重度贫血：Hb＜30g/L。当RBC＜1.5×1012/L，Hb＜45g/L时，应考虑输血。三、红细胞形态检查血液系统疾病常累及红细胞，特别是贫血患者，不仅红细胞数量和血红蛋白浓度降低，多数贫血患者还会有相应的红细胞形态改变。因此，红细胞形态检查常作为追踪贫血线索的一项重要内容，与血红蛋白测定、红细胞计数及其他参数相结合，可以判断贫血的性质，并对贫血的诊断和鉴别诊断有重要的临床价值。【检测原理及方法学评价】红细胞形态检查的检测原理及方法学评价见表2-10。【质量保证】红细胞形态检查的质量保证见表2-11，人为原因造成的红细胞形态异常见表2-12。【临床意义】1．正常形态红细胞①正常红细胞呈双凹圆盘形，大小相对均一，平均直径7.2μm（6.7～7.7μm）。②Wrihgt染色后为粉红色或琥珀色，血红蛋白充盈良好，呈正色素性、向心性淡染。③中央部位为生理性淡染区，大小约为细胞直径的1/3。④胞质内无异常结构（图2-1，图2-2）。正常形态红细胞常见于健康人，但也可见于急性失血性贫血、部分再生障碍性贫血等。图2-1正常形态红细胞图2-2正常形态红细胞（扫描电镜）2．异常形态红细胞在排除人为因素后，若血涂片中出现异常形态红细胞，且数量增多，常提示病理性改变。常见的异常形态红细胞可分为红细胞大小、形状、血红蛋白含量、结构和排列异常（表2-13～表2-16，图2-3～图2-18）。红细胞异常形态分类新方法见表2-17。图2-3红细胞大小不均图2-4巨红细胞图2-5球形红细胞图2-6椭圆形红细胞图2-7靶形红细胞图2-8棘形红细胞图2-9锯齿形红细胞图2-10泪滴形红细胞图2-11红细胞形态不整图2-12低色素性红细胞图2-13嗜多色性红细胞图2-14豪焦小体图2-15卡波环图2-16嗜碱性点彩红细胞图2-18红细胞缗钱状形成图2-17有核红细胞四、血细胞比容测定血细胞比容（Hct，HCT，PCV）是指一定体积的全血中红细胞所占体积的相对比例。HCT高低与红细胞数量、平均体积及血浆量有关，主要用于贫血、真性红细胞增多症和红细胞增多的诊断、血液稀释和血液浓缩变化的测定、红细胞平均体积和红细胞平均血红蛋白浓度的计算等。【检测原理】HCT直接测定采用离心法，间接测定采用血液分析仪法。1．离心法常用微量法和温氏法，其检测原理基本相同，但离心力不同。血液离心后分5层，自上而下分别为血浆层、血小板层、白细胞和有核红细胞层、还原红细胞层和氧合红细胞层。读取结果以还原红细胞层为准（图2-19）。图2-19血细胞比容结果判断2．血液分析仪法由红细胞计数和红细胞平均体积导出HCT，HCT＝红细胞计数×红细胞平均体积。【方法学评价】HCT测定的方法学评价见表2-18。【质量保证】【参考区间】①成年男性：0.40～0.50；女性：0.37～0.48。②新生儿0.47～0.67。③儿童：0.33～0.42。【临床意义】HCT的临床意义与红细胞计数相似。HCT减低是诊断贫血的指标，若红细胞数量正常，血浆量增加，为假性贫血；HCT增加可因红细胞数量绝对增加或血浆量减少所致（表2-19）。HCT的主要应用价值为：1．临床补液量的参考2．真性红细胞增多症诊断指标3．计算红细胞平均指数的基础五、红细胞平均指数红细胞平均指数包括红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白量（MCH）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）。红细胞平均指数有助于深入认识红细胞特征，为贫血的鉴别诊断提供线索。【检测原理】1．手工法根据RBC、Hb、HCT测定结果计算红细胞平均指数（表2-20）。2．血液分析仪法MCV由血液分析仪直接测定导出；由仪器测定HGB、RBC可计算出MCH＝HGB/RBC；MCHC＝HGB/（RBC×MCV）。【方法学评价】手工法红细胞平均指数由RBC、HGB、HCT测定后计算而来，因此，必须采用同一抗凝血标本，且所检测的结果必须准确。仪器法红细胞平均指数的测定同样依赖于RBC、HGB和MCV测定的准确性。【参考区间】MCV、MCH、MCHC的参考区间见表2-21。【临床意义】红细胞平均指数可用于贫血形态学分类（表2-22）及提示贫血的可能原因。但红细胞平均指数仅反映了红细胞群体平均情况，无法阐明红细胞彼此之间的差异。图2-20网织红细胞六、网织红细胞计数网织红细胞（Ret，RET）是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间的过渡细胞，略大于成熟红细胞，其胞质中残存的嗜碱性物质RNA经碱性染料活体染色后，形成蓝色或紫色的点粒状或丝网状沉淀物。ICSH将网织红细胞分为4型（表2-23，图2-20）。网织红细胞检测的目的：①鉴别贫血的类型（增生性、非增生性、增生增高性）。②检查骨髓的功能。③检测贫血的治疗效果。④评估骨髓移植后、再生障碍性贫血细胞毒药物诱导治疗后或EPO治疗后的红细胞造血情况。【检测原理】1．普通显微镜法活体染料的碱性着色基团可与网织红细胞RNA的磷酸基结合，使RNA胶体间的负电荷减少而发生凝缩，形成蓝色的点状、线状或网状结构。2．血液分析仪法特殊染料与网织红细胞中RNA结合后进行RNA定量，可精确计数网织红细胞占成熟红细胞的百分数（Ret%），并可根据RNA含量将网织红细胞分类及计算网织红细胞其他参数。【方法学评价】网织红细胞计数的方法学评价见表2-24。【质量保证】以手工计数法为重点。1．选择合适的染料用于网织红细胞检测的活体染料很多，有煌焦油蓝（brilliantcresylblue）、新亚甲蓝（newmethyleneblue）、中性红、亚甲蓝、甲苯胺蓝等。网织红细胞活体染料的评价见表2-25。2.正确辨认网织红细胞外周血液网织红细胞主要为Ⅳ型，凡含有2个或2个以上颗粒、且颗粒必须远离细胞边缘的红细胞均应计为网织红细胞。红细胞各种颗粒或包涵体的鉴别见表2-26。3．网织红细胞计数方法（1）Miller窥盘法：ICSH及我国卫生部临床检验中心推荐使用Miller窥盘法（图2-21）进行网织红细胞计数。（2）显微成像系统：图2-21Miller窥盘结构示意图ICSH建议，为控制CV在10%内，应根据网织红细胞比率，决定在连续视野中Miller窥盘小方格内实际需要计数的红细胞数量（表2-27）。【参考区间】①成人、儿童：0.5℅~1.5℅。②新生儿：2.0℅～6.0℅。③成人绝对值：（24～84）×109/L。【临床意义】网织红细胞计数是反映骨髓造血功能的重要指标，常见网织红细胞参数及评价见表2-28。1．评价骨髓增生能力，判断贫血类型2．评价疗效3．放疗和化疗的监测4．药物影响七、嗜碱性点彩红细胞计数嗜碱性点彩红细胞是不完全成熟的红细胞，胞质内残存的核酸变性、聚集形成颗粒，经碱性染料（如亚甲蓝）染色后，细胞内可见到深染的颗粒；若以Wright染色，则在粉红色的胞质中出现蓝黑色颗粒，故名嗜碱性点彩红细胞。【检测原理】制备血涂片，甲醇固定，亚甲蓝染色。选择细胞分布均匀的区域，油镜下计数1000个红细胞中嗜碱性点彩红细胞的数量，或油镜下计数50个视野中的嗜碱性点彩红细胞，同时计数5个视野中的正常红细胞数量，计算百分率。【参考区间】＜0.03%。【临床意义】嗜碱性点彩红细胞计数增高主要见于铅、汞、银、铋等重金属及硝基苯、苯胺中毒，对慢性重金属中毒具有辅助诊断价值。溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、白血病、恶性肿瘤时也可见嗜碱性点彩红细胞增高。八、红细胞沉降率测定红细胞沉降率（ESR）简称血沉，是指在规定条件下，离体抗凝全血中的红细胞自然下沉的速率。ESR是传统且应用较广的指标，用于诊断疾病虽然缺乏特异性，但操作简便，具有动态观察病情与疗效的实用价值。【检测原理】1．魏氏（Westergren）法将枸橼酸