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血液与造血系统用药1、凝血酶原激活物的形成2、凝血酶的形成3、纤维蛋白的形成凝血的三阶段：纤维蛋白降解产物纤溶酶ⅩⅩa(V+Ca++)凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白纤溶酶原激活物(+)凝血纤溶纤溶酶纤维蛋白降解产物纤溶酶原血凝过程纤溶过程激活物凝血功能血栓栓塞性疾病抗凝纤溶出血第一节促凝血药一、促进凝血因子生成药维生素K（vitaminK）基本结构为甲萘醌。包括:K1：存在于植物中K2：来自肠道细菌合成脂溶性维生素K1K3：人工合成K4：人工合成水溶性【体内过程】肌内注射1－2小时起效，3－6小时止血效果明显，12－14小时后凝血酶原时间恢复正常。本品在肝内代谢，经肾脏和胆汁排出。Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ【作用机制】维生素K（vitaminK）氢醌型维生素K环氧型维生素KNADHγ-羧化维生素K缺乏性出血：1、维生素K吸收障碍：梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻2、维生素K合成障碍：早产儿、新生儿、长期应用广谱抗生素者3、使用维生素K对抗剂：香豆素类等(泳衣品牌)【临床应用】维生素K（vitaminK）潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱（注射过快）胃肠道反应溶血新生儿、早产儿、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者【不良反应】维生素K（vitaminK）1）应告知病人：正常人肠道细菌可合成维生素K且很多食物富含，足以满足人体需要，不需额外补充2）本品对光敏感，滴注时应避光，慢滴，同时严密监测病人的血压、心率、呼吸变化3）肌注时应选择臀部大肌群深注，注意回抽4）本品注射偶可引起过敏样反应，甚至休克或心搏骤停，应加强观察（不适感、喘鸣、眩晕、苍白、冷汗、便意、耳鸣等）(泳衣品牌)给药护理二、抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸【药理作用】第一节促凝血药纤溶酶原纤溶酶氨甲环酸（—）纤溶酶原激活物【临床应用】1、纤维蛋白溶解亢进肝、肺、胰、甲状腺、前列腺等手术出血产后出血、上消化道出血2、尿激酶和链激酶过量引起的出血【不良反应】恶心、腹泻、过量可引起血栓形成氨甲环酸三、促血小板生成药止血敏【作用机制】1、促进血小板生成、聚集和黏附2、促进血小板释放凝血活性物质3、增强毛细血管抵抗力【应用】用于血小板减少性紫癜及过敏性紫癜第一节促凝血药第二节抗凝血药肝素【化学结构与来源】粘多糖硫酸酯肠粘膜和肺提取【体内过程】肝素分子量大，口服不吸收，皮下、肌内或静注吸收良好。80%肝素与血浆白蛋白相结合，由于分子量较大，不能通过胸膜、腹膜和胎盘组织。本品主要在网状内皮系统代谢，当1次给予100、400或800U/kg时，t1/2分别为1小时、2.5小时和5小时。肾脏排泄，其中少量以原形排出。肝素同时结合AT-Ⅲ和凝血因子低分子量肝素只结合AT-Ⅲ肝素【药理作用】1．抗凝血抗凝血机制：①增强抗凝血酶Ⅲ活性②抗血小板聚集抗凝血特点：体内外均有迅速而强大的抗凝作用2．其他调血脂、抗炎、抗血管内膜增生作用1．血栓栓塞性疾病深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗塞2．弥漫性血管内凝血（DIC）3．心血管手术、心导管、血液透析等抗凝【临床应用】肝素【不良反应】肝素【禁忌证】(泳衣品牌)过敏、出血倾向、外伤术后、肝肾功能不全、溃疡病、严重高血压等及孕妇禁用1.自发性出血：注射鱼精蛋白控制PTT维持在正常值（50-80秒）的1.5-2.5倍2.血小板缺乏（5%）：与免疫反应有关，停药可恢复3.其他：过敏、骨质疏松、早产及死胎1）本品偶可发生过敏反应，故过敏体质者应警惕，可先给试验量（1000U），再给全量2）静注时应稀释3）治疗期间应监测血象、出凝血时间等并严密监测病人的生命体征4）肝素在体内代谢迅速，使用鱼精蛋白解毒应注意减量（肝素注射超过30分钟，鱼精蛋白用量减半）给药护理香豆素类双香豆素（dicoumarol）华法林（warfarin）醋硝香豆素（acenocoumarol新抗凝）【体内过程】口服吸收慢，不规则、不完全，并受食物影响。起效慢（12-24h）药物与血浆蛋白结合率高达90％～99％。本品能通过胎盘，并出现于乳汁中。主要在肝内缓慢代谢，血浆消除t1/2为24-100h，与剂量有关，剂量越大，t1/2越长。其代谢物经肾排泄。Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氢醌型维生素K环氧型维生素KNADHγ-羧化香豆素类1.抗凝血机制:2.抗凝血特点:体内抗凝起效慢,作用持续时间长（3-4天）香豆素类可防止血栓形成与发展【不良反应】过量引起出血,用维生素K对抗禁忌症同肝素【临床应用】香豆素类①维生素K缺乏、广谱抗生素使本类药物作用加强②阿司匹林等血小板抑制剂可与本类药物有协同作用③水合氯醛、羟基保泰松等可因置换血浆蛋白，水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝药酶均使本类药物作用加强④巴比妥类、苯妥英钠诱导肝药酶，避孕药因增加凝血作用可使本类药物作用减弱【药物相互作用】香豆素类肝素和香豆素类药物比较相同：临床应用、不良反应不同：作用机制作用部位（体内、体外）起效快慢给药方式维持时间出血解救方式1）应告知病人，用药期间应注意：出血现象、避免组织损伤、避孕、肝炎症状、过敏现象2）治疗窗窄，剂量须个体化，用药前及期间均应检查PT（凝血酶原时间）3）碱性尿病人服药期间尿色可呈红色，应与血尿鉴别4）治疗期间不可突然停药，应有3-4周的过渡期给药护理第三节抗贫血药贫血的含义贫血的分类缺铁性贫血：铁剂治疗巨幼红细胞性贫血：叶酸和维生素B12治疗再生障碍性贫血：治疗比较困难吸收（1）口服铁剂以亚铁形式在十二指肠和空肠上段吸收（2）影响吸收因素促进吸收胃酸、维生素C、果糖、半胱氨酸等有助于铁的还原妨碍吸收胃酸缺乏、高磷、高钙、鞣酸使铁沉淀，四环素等与铁络合【体内过程】铁制剂硫酸亚铁、枸椽酸铁铵、右旋糖苷铁等【临床应用】治疗缺铁性贫血【不良反应】1、胃肠道反应恶心、腹痛、黑便、腹泻、便秘（因铁与肠腔中硫化氢结合，减少了硫化氢对肠壁的刺激作用）2、过敏注射铁易引起。3、急性中毒表现为坏死性胃肠炎症状。急救措施以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺口服。铁制剂叶酸在体内转变成5—甲基四氢叶酸，作为甲基供给体使维生素B12转成甲基B12，而自身变为四氢叶酸。【药理作用】叶酸(folicacid)5—甲基四氢叶酸叶酸、vitB12的代谢及它们的关系B12B12巨幼红细胞性贫血甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等所致巨幼红细胞性贫血：甲酰四氢叶酸钙维生素B12缺乏所致“恶性贫血”：大剂量叶酸治疗可纠正血象，但不能改善神经症状【临床应用】叶酸(folicacid)维生素B12(vitaminB12)【体内过程】维生素B12必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内因子”结合才能免受胃液消化而进人空肠吸收。【药理作用】1．参与叶酸循环利用同型半胱氨酸甲基化，需要有甲基维生素B12参与2．维持有鞘神经纤维功能甲基丙二酰CoA琥珀酰CoA维生素B12(vitaminB12)VB12恶性贫血及巨幼红细胞性贫血神经系统疾病、肝病等辅助治疗。【临床应用】维生素B12(vitaminB12)病人，男，63岁。头晕乏力3个月，双下肢水肿1个月伴口腔溃疡，舌尖部疼痛。10年前因胃溃疡穿孔行胃大部分切除术。血常规符合正常细胞正色素型贫血，骨髓象部分符合缺铁性贫血，部分支持巨幼细胞性贫血。诊断：巨幼细胞性贫血合并缺铁性贫血问题：1该病的主要病因？2该病人的药物治疗方案？3该病人用药应注意什么？案例思考题1、试比较肝素与双香豆素类的异同？2、分析机体血液凝固的机制，它说明了什么道理？