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重症监护病房护理工作制度（一）ICU护理质量与安全管理组织1.护理部应加强对ICU护理质量的控制及管理，成立ICU护理质量管理组织。其组成由护理部和ICU护士长等组成，在护理主管院长（或医疗主管院长）和医院质量管理委员会领导下开展工作。2.主要职责与权限是：对ICU护理质量管理工作予以咨询及评议，对本院的ICU护理问题负责提出鉴定和处理意见。2.1职责：2.1.1研究全院ICU护理质量管理情况，审定ICU护理质量管理的规章制度。2.1.2建立会议制度，定期研究、解决ICU护理质量方面的重大事项，遇有紧急问题随时召集会议。2.1.3组织ICU护理的会诊及病例讨论2.1.4ICU护理问题鉴定：a.对本院ICU发生的护理问题进行鉴定，讨论分析问题性质，为医院做出处理决定提供依据。b.对于ICU发生重大问题与相关部门共同鉴定，并报医疗质量管理委员会。2.2权限：2.2.1实施ICU护理质量监控，对存在的问题提出意见及改进措施，以促进全院ICU护理水平的不断提高。2.2.2对各ICU制订的护士培养计划进行审定，对其计划的落实情况进行考评。（二）ICU护士准入制度1.ICU护士准入条件（新上岗）1.1具有护士执业资格1.2两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。1.3通过三个月以上的危重症护理在职培训1.4经考核合格方可从事ICU临床护理。。2.ICU护士独立工作准入资格2.1实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。2.2带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。2.3带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行ICU临床技能考核。2.4带教期结束后，能熟练掌握ICU各种规章制度、规程、岗位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。（三）ICU病房护理管理制度1.ICU护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。2.ICU护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。3.ICU护士对病人实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。4.各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。5.危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。6.做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。7.ICU仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。8.ICU物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。9.ICU护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。10.及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。（四）ICU护理工作制度1.ICU护理工作基本要求1.1严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。1.2有完整的特护记录，详实记录患者的病情变化。1.3重症患者的生活护理均由护理人员完成。1.4随时做好各种应急准备工作。2.ICU护理交接班基本要求2.1每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。2.2严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。2.3交班内容及要求：2.3.1交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。2.3.2特殊情况（如：仪器故障等）需当面交接清楚。2.3.3晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15分钟。3.ICU护理查对制度3.1对所有的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。3.2对用药严格执行三查七对制度。3.3给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行。）3.4医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。（若有疑问必须问清后方可执行。）3.5认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。3.6抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。4.ICU患者转科（院）制度4.1患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。4.2根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士4.2.1检查患者护理记录齐全，记录内容完整。4.2.2检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。4.2.3检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管／换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。4.2.4检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。4.2.5备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。4.2.6向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。4.2根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。4.3转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。4.4到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。5.ICU病人外出检查制度5.1根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。5.2检查全程须有医护人员陪同。5.3根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物。5.4在离开ICU前认真核对工作，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。5.5在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。5.6如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。5.7检查完毕返回ICU后，护士妥善安置病人并做好详细记录。6.仪器设备管理制度6.1所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。6.2保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修理。6.3保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。6.4仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。6.5科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。6.6医院设备科对ICU抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。7抢救制度7.1病室内必须有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到四定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）7.2.各类抢救仪器功能良好，器材完备适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态。7.3.急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符，护士能背诵药品排列顺序。7.4.抢救人员人人必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救器材、药品的作用功能和使用方法。7.5.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等，并及时提供诊断依据。7.6严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保留，抢救工作结束时二人核对后方可弃之。7.7对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。7.8严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交班。7.9及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。7.10抢救完毕后，做好终末料理及消毒，用后物品及药品及时补充，向下登记抢救过程与病人转归情况。8.消毒隔离制度8.1工作人员进入监护室按规定着装。8.2.医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。8.3.接触病人或操作前后都要洗手。接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套严禁戴手套接触非污染区域和用品。8.4.清洁及污染工作区域划分明确。监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用过氧乙酸稀释成0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小时。8.5.每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。每日用消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。8.6.每日清扫床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。8.7.治疗室、换药室、病房每月进行空气培养1次，每季度对工作人员进行一次洗手培养。8.8.医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。8.9.合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。8.10.专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。8.11.氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1次。呼吸机管道每48小时更换1次，消毒处理后备用。8.12.吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消毒，体温计每周消毒一次，并有记录。8.13.在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消毒，用消毒剂（有效氯含量500mg/L）擦拭，长期住院病人每日擦拭1次病床。8.14.定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。8.15传染病病人消毒隔离应做到：1）穿隔离衣进入病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。2）戴双层橡胶手套。3）正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。4）单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入处置室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。9.毒麻药品管理制度9.1.病室应设置毒麻药品专橱、转屉加锁进行管理并指定专人负责，按需要固定基数，动用后有医师开出处方，向药房领回。9.2.领用时应有专用领药登记和专用处方，禁止用批条领取，交接班应认真按数清点。9.3.定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象，不得使用，所有安剖必须有原装盒保存。9.4.毒麻药品应设有交接班本，用后登记并保存安剖备查，如有剩余药液，须经第二人核实后方可丢弃。9.5.调配毒麻药品时，剂量要准确，尽量做到相互核对，禁止估量配药。9.6.用毒麻药品时应单独处方开写，并用药品全称，一律不得缩写，一次处方总量不得超过一日极量，其一次量不得超过常用剂量。9.7.负责毒麻药品的保管人员调动时需办理交接手续方可调离，若有数量差错，必须认真查清，根据情况给予妥善处理。10.ICU护理记录书写规范10.1护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。10.2文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。10.3楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。10.4护理记录单均用蓝黑签字笔书写。10.5记录内容：10.5.1患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。10.5.2手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。10.5.3详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。10.6生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。10.7记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。10.8抢救后六小时内完成护理记录。10.9专科观察记录按科内统一规定记录。11.告知制度11.1主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。11.2特殊诊断方法、治疗措施，均应告知病人及家属。未经病人及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。11.3有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。11.4从医疗角度