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重症监护室病房病人护理常规第一节呼吸系统一、双鼻式鼻塞吸氧的应用【目标】病人经鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正【标准程序】1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。2.注意一下容易出现的危险因素（1）连接氧气流量表与氧源（2）打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给鼻导管（3）将鼻塞置入鼻孔。（4）将两根塑料管分别固定在病人的耳朵上及下巴（颏）下。（5）轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。3.观察病人以下的任何异常变化1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命体征和总体状况。4.在病历上记录下护理措施。【结果标准】1.正确給氧。2.病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高3.准确记录二、氧气面罩的应用【目标】病人经氧气面罩吸氧后，低氧血症得到纠正。【标准程序】1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。2.注意以下容易出现的危险因素（1）连接氧气流量表与氧源（2）打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给面罩。（3）选择合适的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。3.观察病人以下的任何异常变化1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命体征和总体状况。4.在病历上记录下护理措施【结果标准】1．正确給氧。2．病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高3．准确记录三、持续脉搏血氧含量监测【目标】病人经持续脉氧监测后准确测得动脉血氧含量，以反应氧合状况。【标准程序】1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下出现的危险因素（1）选择合适型号的感应器。（2）把感应器至于有足够血流灌注的位置并定期更换部位。（3）观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。3.注意观察并记录病人的氧合状况及临床表现。4.在病历上记录下护理措施。【结果标准】1.病人的动脉血氧含量得到持续准确的监测。2.早期发现潜在并发症并采取相应的适当措施。3.准确记录四、口咽通气道的置入【目标】病人被安全有效的置入口咽通气道，维持气道开放。【标准程序】1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症2.注意以下出现的危险因素（1）通过测量嘴角到耳朵中部的长度，选择合适型号的口咽通气管。（2）持口咽通气管弯曲末端，置入口咽部。（3）往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与病人的鼻子平行为止。（4）旋转口咽通气管180度，使其尖端指向喉咙处。（5）把通气管的余下部分推入病人口内，使其咬合处在病人上下牙齿之间即可。（6）用带子固定好通气管，确保安全。3.如果需要，可经口咽吸引。4.观察病人，注意任何异常变化1)生命体征及总体状况。2）呼吸模式。3）分泌物的性质。5.在病历上记录下护理措施。6.必要时或每2小时更换1次口咽通气管的位置。7.每4~8小时，做口腔护理1次8.每天更换口咽通气管1次【结果标准】1.病人的气道安全开放。2.准确记录。五、气道插管的置入【目标】病人被正确插入气管插管，维持气道开放。【标准程序】1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下出现的危险因素（1）选择合适型号的气管插管，检查是否漏气。（2）确保喉镜以及其他必需仪器的功能完好。（3）取出病人义齿。（4）准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。（5）给病人吸入纯氧。（6）给病人取适当体位。（7）必要时，在病人的环状软骨上施压。（8）持续监测SaO2/Spo2。3.验证气管插管位置正确后，确保其固定在位。4.必要时吸痰。5.观察病人的呼吸及血流动力学状况。6.在病历上记录护理措施。【结果标准】1.正确置入气管插管。2.持续病人气道开放。3.无并发症发生，如吸引所致气道损伤。4.准确记录。六、气管插管的护理【目标】需气管插管的病人维持人工气道开放，并使可能发生的并发症减少至最少。【标准程序】1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下出现的危险因素（1）定时观察刻度标记（正常成人一般女性：气道开口至平门齿处20~22cm，男性：为24~26cm，评估气道插管的位置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定。（2）用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。（3）根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。（4）定期或必要时检查气囊压力。3.观察病人，注意任何异常变化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性质及量。（4）生命体征及总体状况。4.应早期观察（1）气管插管并发症的征象：扭曲、阻塞、移位。（2）嘴角或舌部的压力伤。5.在病历上记录护理干预【结果标准】1.维持病人气道开放。2.并发症的发生减少至最少，如嘴角的压力伤、气管插管的移位阻塞。3.准确记录。七、气管切开【观察要点】在24小时内1.有无出血、皮下气肿、气胸。2.气管切开套管有无移位。24~48小时后1.切开处是否感染。2.有无气道阻塞、吞咽困难、气管食管瘘。3.病人全身情况，有无呼吸困难、声嘶、面色等。4.气道痰液性状、量、颜色及气味。5.生命体征、血氧饱和度及伤口情况。6.有无咳嗽，能否有效咳痰。7.病人心理状况，对疾病了解情况。【护理措施】1.适宜环境病室安静、清洁、空气新鲜，室内保持在18~22°C，湿度保持50%~60%，气管套口盖2~4层纱布，定时消毒室内空气。2.术后体位抬高床头30~45度，使头部舒展（全麻下行气管切开者应去枕平卧6小时）。要经常转动体味，防止压疮。给病人翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而窒息。3.饮食护理术后进营养丰富的流质或半流质。4.加强口腔护理，保持口腔清洁。5.保持呼吸道通畅及时吸出气管内分泌物，鼓励、教会病人咳嗽、排痰，防止肺部感染和套管阻塞。床边放置吸痰盘，（盘内备无菌有盖罐两只，一直放无菌纱布数块，一直放无菌生理盐水；无菌持物拑一把、弯盘、棉签、湿化液等），吸痰时严格遵守无菌操作规程。吸痰前高浓度给氧2~3分钟，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，两次至少间隔3~5分钟，压力为33.2~53.2kPa，吸痰盘每日更换，备好抢救药品、吸引器、氧气、监护设备等。6.妥善固定气管套管。扣套管的绷带松紧适宜，以通过一指为宜，以防套管脱出而导致呼吸困难。7.带气囊的气管套管，注意就置后损伤气管粘膜，至气管壁坏死，导致术后气管狭窄。遵医嘱定时放气或更换金属套管。8.加强气道湿化，遵医嘱滴入湿化液、雾化吸入等。9.预防局部感染金属内套管每班取出清洁消毒，先用过氧化氢浸泡软化干痰痂，彻底洗净，然后用消毒液浸泡，再用无菌生理盐水冲洗方可使用。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每班消毒并更换纱布垫，保持清洁干燥，遇污染随时更换。10.术后遵医嘱，酌情使用抗生素。11.心理护理病人经气管切开后不能发声，需专人训练其用手语和笔谈等方法表达其需要，常见事物可使用语言牌，以利于沟通交流，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时用约束带固定双手。12.拔管前需试行堵管，注意观察病人的呼吸情况，如发声正常，呼吸平稳，可于24~48小时后拔管，拔管后继续观察1~2日，伤口处以蝶形胶布拉紧皮肤，一般不需缝合【健康教育】1.向病人讲解手术前后注意事项及手术进程中如何与医务人员配合。2.指导长期使用呼吸机的病人加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。3.促使病人加强营养，多饮水，避免到人多或空气污染重的地方，防止肺部感染和套管阻塞。4.告知病人及家属不可用手拔掉气管套管，以防套管脱出而导致呼吸困难。5.对出院病人，应教会家属每日清洁气管内套管；防止分泌物结痂、阻塞套管；分泌物咳出及时擦拭，保持清洁。八、气管插管套管的气囊检测【目标】病人的气管插管套管的气囊应适当充气。【标准程序】1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.应注意以下出现的危险因素（1）在检查气囊压力之前先评估病人的状况如SaO2/Spo2、BP、脉搏。（2）经气管插管套管或口咽彻底吸除分泌物。（3）运用最小闭合量（MOV）技术检测气囊压：1）连接注射器与套管的瓣膜；2）把听诊器至于气管区域听气道呼吸音的变化；3）抽空气囊直到可从嘴巴及鼻腔听到气流声为止；抽空气囊后，可闻及粗糙的干罗音；4）注入空气直到听不到干罗音为止。3.如发现高压气囊，寻找原因，并给以必要的干预。4.观察病人，注意任何异常变化1）呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命体征和总体状况。5.在病历上记录护理干预。6.每天或必要时随时进行气囊压力检查。【结果标准】1.在检测病人的气囊压力的过程中使病人的不适减至最小。2.无并发症发生，如漏气或气管黏膜坏死。3.准确记录。九、经口—咽和鼻—咽吸引【目标】病人经口—咽和鼻—咽吸引保持上呼吸道通畅开放。【标准程序】1.评估病人病情及吸痰的要求。2.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。3.寻求并认定的合作使其咳出气道内分泌物。4.注意以下易出现的危险因素（1）需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。（2）维持适当的吸引压力。（3）插入吸痰管时勿吸引。5.病人猛烈咳嗽时停止吸痰。6.观察病人，注意任何异常变化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性质。（4）生命体征及总体状况。7.在病历上记录下护理干预。【结果标准】1.病人上呼吸道通畅清洁干净。2.准确记录。十、经气管插管/套管内吸引（传统技术）【目标】病人经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险降至最小。【标准程序】1.评估病人病情及吸痰的需求。2.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。3.注意以下易出现的危险因素（1）需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。（2）选择合适的吸痰管。（3）严格遵守无菌技术。（4）插入吸痰管时勿吸引。（5）维持适当的吸引压力。（6）每次吸痰时间不超过10~15秒。4.观察病人，注意任何异常变化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性质。（4）生命体征及总体状况。5.在病历上记录下护理干预。【结果标准】1.病人气道维持开放2.准确记录十一、经气管插管/套管内吸引（密闭系统技术）【目标】病人经经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险将至最小。【标准程序】1.评估病人病情及吸痰的需要。2.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。3.注意以下易出现的危险因素（1）需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。（2）置入吸痰管至标定的刻度，然后压住调节瓣开始吸引（适度）。（3）轻轻地完全退出吸痰管。（4）冲洗吸痰管:1）在10ml注射器内准备冲洗液（生理盐水）；2）连接注射器与冲洗口；3）将注射器内液体缓慢推入冲洗口内；同时压往调节瓣；4）持续冲洗吸痰管至清洁为止。4.观察病人，注意任何异常变化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性质。（4）生命体征及总体状况。5.在病历上记录下护理干预。【结果标准】1.病人气道维持通畅开放。2.准确记录。十二、无创机械通气（MVM装置）【目标】病人经无创通气支持后获得足够的氧气及氧合。【标准程序】1.评估病人及机械通气的要求。2.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。3.注意以下易出现的危险因素(1)选择合适型号的面罩，并配置好合适的BVM装置通路。(2)确保氧供通畅开放。(3)观察机械通气的效果：1）BVM装置不漏气。2）充分吸入气体。3）明显的胸部运动。4）SaO2/Spo2水平提高。4.准备好气管插管。5.在病历上记录下护理干预。【结果标准】1.病人气道保持通畅。2.病人氧合状况得到改善。3.准确记录。十三、间歇正压通气（IPPV）病人的管理【目标】行IPPV病人得到足够的通气，并发症较少至最小。【标准程序】1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素（1）病人的安全：1）进行吸机功能检测。2)对潜在的气体、氧气及电危险采取安全防范措施。3）保持气管插管及呼吸机管路安全在位。4)设置适