第八章 医疗保险

社会保障学第八章医疗保险第一节医疗保险概述第二节我国医疗保险制度的历史沿革第三节我国现行的基本医疗保险制度第四节我国多层次的医疗保障体系社会保障学第一节医疗保险概述一、医疗保险的含义、类型、特点及作用(一)医疗保险的含义1、医疗保险医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。2、社会医疗保险社会医疗保险是指通过国家立法，主要由用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿，并享受相关医疗服务的一种社会保险制度。社会保障学（二）医疗保险的类型1、商业医疗保险报销型医疗保险和赔偿型医疗保险2、津贴给付型医疗保险3、费用型医疗保险4、社会医疗保险社会保障学(三)医疗保险的特点1、对象范围的广泛性2、较强的互济性3、支付形式的服务性4、福利性5、管理的多方性6、医疗保险待遇补偿方式采取非定额补偿等1.医疗保险的普遍性2.医疗保险的复杂性3.医疗保险的短期性与经常性4.医疗保险采取以医疗费用为准则实施给付的补偿形式5.医疗费用难以预测和控制社会保障学(四)医疗保险的作用1、有助于劳动者的病、伤得到及时而有效地医治，保障劳动者身心健康和社会再生产的顺利进行；2、解除劳动者的后顾之忧，提高其工作积极性，促进经济发展和社会稳定；3、改善劳动者的医疗条件，促进卫生事业健康发展，提高国民身体素质；4、医疗保险制度的建立和实现，有利于培养人们的自我保健意识和发扬互助共济的精神。社会保障学二、医疗消费与医疗保险系统（一）医疗消费的特性1、医疗消费是一种特殊的消费，其需求价格弹性小；2、医疗消费的技术相关度很高；3、医疗消费过程环节复杂，随机行为和道德风险明显；4、医疗消费的伦理色彩浓，福利刚性强；5、医疗消费的社会互济性要求高；6、医疗消费具有信息不对称性。社会保障学（二）影响医疗保险供给和需求的因素医疗保险的需求与供给是影响医疗保险系统运作的主要因素。医疗保险供需之间的相互作用以及带来的变化，不断推动医疗保险的发展与完善。具体说，表现为以下几方面：1、劳动者个人生活消费水平的变化；2、医药科技水平的提高；3、人口老龄化的发展；4、人口城镇化和就业结构的调整带来城乡人口比例的变化；5、医疗参保人的收入和缴费单位的效益等状况；6、医疗费用的负担方式、保险费高低、参保意识；7、医疗服务提供的状况和医疗保险成本等。社会保障学（三）医疗保险系统的概念及内容医疗保险系统是围绕医疗的需求和供给以及医疗费用的筹集、管理与支付过程而产生的有关各个方面、各种因素相互作用和相互依存而形成的一个有机体。医疗保险系统主要由医疗保险机构、参保人、医疗服务提供者和政府有关部门等要素构成，这些因素既有各自的功能和特点，又密切联系、相辅相成。1、医疗保险机构是指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用筹集、管理和支付等业务的组织，即医疗保险系统中的保险人。医疗保险机构在医疗保险系统中处于主导地位，其基本任务可简单概括为：计划、筹资、服务、付费、监控和管理。社会保障学2、医疗保险参保人是指医疗保险系统中的被保险人，也可称为投保人，他们可按经济收入、职业、年龄、健康状况等进行分类。在医疗保险系统中，参保人处于主体地位，这主要表现在：（1）在费用一定的条件下，参保人抵御疾病的情况、健康状况以及他们对保险方案的满意程度，是衡量和评价一种医疗保险制度或方案的最根本的标准。（2）参保人是医疗保险资金的主要来源，同时又是医疗保险资金的消耗者，他们在医疗保险资金筹集和支付过程中的行为，对医疗保险的效果和效益影响重大。社会保障学3、医疗服务提供者医疗服务提供者有狭义和广义之分。狭义的医疗服务提供者是指保险方需要支付其服务费用的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务提供者，包括个人和机构。广义的医疗服务提供者按照健康保险概念来解释，除了上述人员和部门外，还包括提供各种卫生保健等服务的卫生部门人员和机构，如防疫、妇幼保健、健康教育。医疗服务提供者在医疗保险系统中的作用主要表现为两方面：（1）医疗服务提供者是医疗保险质量的主要保证方。（2）调控医疗保险资金消耗。社会保障学4、社会医疗保险医疗费用的支付方式（1）社会医疗保险投保人的费用支付方式1）起付线方式2）共付方式3）限额方式4）综合方式（2）社会医疗保险机构的费用支付方式1）后付制：按服务项目付费2）预付制：按服务单元付费总额预付制按人头付费按疾病种类付费社会保障学三、国外医疗保险制度的发展趋势从总体上看，国际上的医疗保险制度，大致可以划分为国家卫生服务模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄性医疗保险模式等。其发展趋势是：（一）在费用控制方面从侧重需求控制向侧重供方控制发展；从数量性控制向结构性控制发展；从限制性控制向诱导性控制发展。（二）在偿付机制方面从后付制向预付制发展；从全部偿付向费用分担制发展。（三）多层次、多种形式的医疗制度根据不同职业和人群的特点，为了满足其合理的医疗需求，一些国家依法建立了企业补充医疗保险、雇员大病医疗费用补助、公务员医疗补助、商业医疗保险、社会医疗救助等多层次、多种形式的医疗保障制度。社会保障学四、医疗保险的实施原则医疗保险的实施原则应当把握以下两方面：一方面出发点——保障医疗1、扩大覆盖面2、就医机会人人平等3、体现救死扶伤的人道性和福利性4、提供就医方便另一方面约束点——防止浪费1、防止滥用医疗费和浪费医疗资源2、享受者承担一定费用，但不超过其承受能力3、大病和重症优先4、大病上医院，小病在社区改革的方向：以比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗需求努力的目标：全民医保社会保障学第二节我国医疗保险制度的历史沿革一、计划经济体制下的医疗保险制度（一）劳保医疗制度这是按照1951年颁布的《劳动保险条例》及1953年公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规和政策建立和发展起来的。实施范围主要包括全民所有制企业的职工及其供养的直系亲属，以及这些企业离退休人员，城镇集体所有制企业参照执行。劳保医疗经费按照职工工资总额和国家规定的比例，在生产成本项目中列支。享受劳保医疗的职工患病时，可在本企业自办的医疗机构或指定的社会医疗机构就医，享受相关医疗待遇，其供养的直系亲属可享受半费医疗。社会保障学（二）公费医疗制度这是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》而建立的。此后，国家卫生、财政等部门先后颁布了《关于改进公费医疗管理问题的通知》、《公费医疗管理办法》等一系列政策规定，公费医疗制度几经修改，不断完善。覆盖范围：①国家机关、党派、团体以及事业单位的工作人员和离退休人员；②国家教育部核准的高等院校在校学生；③复员退伍返乡二等乙级以上残疾军人。医疗费用由国家和各级财政部门预算拨款，一般按人头划拨到各单位包干使用。上述人员的医疗保健服务最初全部免费，后来改收取少许门诊挂号费。社会保障学（三）农村合作医疗制度农村合作医疗制度是在中国农村通过集体和个人集资，为农村人口提供医疗保健服务的一种互助互济医疗保障形式。数量庞大的“赤脚医生”队伍与农村“保健站”及“农村合作医疗制度”一起，成为当时解决我国广大农村缺医少药的三件法宝。劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗共同构成我国医疗保障体系的三大支柱。社会保障学合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。社会保障学二、城镇职工医疗保险制度的改革(一)医疗保险制度改革的过程1、医疗保险制度初步改革时期(1980-1992年)20世纪80年代以来，各地普遍实行了医疗费用与个人挂钩的改革措施。1985年以前，主要针对需方实现费用分担措施，增强职工个人的费用意识。1985-1992年，改革探索的重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务提供方的约束。2、医疗保险制度模式探索时期(1992-1998年)1992-1998年，城镇职工医疗保险制度改革进入了以“统账结合”为重点的医疗保险改革试点阶段。经过江苏省镇江市、江西省九江市进行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度试点以及扩大试点，探索了一系列统筹医疗基金和个人医疗账户相结合的新模式。社会保障学3、建立统一的城镇医疗保险制度时期(1998-2000年)在总结各地改革试点经验的基础上，1998年12月国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，统一了医疗保险改革方案，明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求在1999年1月启动建立城镇职工基本医疗保险制度工作，到1999年底基本完成该项工作，即在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。社会保障学4、配套改革时期(2000年以来)（1）医药卫生体制改革为了贯彻国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，国家体改委等8部委于2000年2月联合下发了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，就城镇医药卫生体制改革的目标、内容等进行了规定，意味着与医疗保险制度相适应的城镇医药卫生体制配套改革开始实施。（2）一系列改革的配套政策（3）关注困难群体，扩大医疗保险覆盖面，加强社区卫生服务社会保障学(二)城镇职工基本医疗保险制度改革的主要内容1、建立新的筹资机制，医疗保险费由用人单位和职工共同负担2、建立社会统筹与个人账户相结合的管理模式3、明确划分统筹基金和个人账户的支付范围和支付方法4、实现基本医疗保险的管理和服务社会化5、健全医疗保险基金管理和监督机制6、强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务事业7、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理8、制定医、药管理标准9、实行医、药分开核算，分别管理10、妥善解决有关人员的医疗待遇社会保障学第三节我国现行的基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度（主要内容）（一）建立原则1、基本医疗水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；2、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；3、基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担；4、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。（二）覆盖范围城镇所有用人单位和职工，包括所有机关、事业单位、各种类型企业、社会团体和民办非企业单位的职工和退休人员。城镇灵活就业人员也要求参加基本医疗保险制度。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。社会保障学（三）基金筹集1、基金来源基本医疗保险资金主要为用人单位和个人共同缴纳的医疗保险费。2、缴费基数和缴费比例（1）用人单位的缴费基数和缴费比例缴费基数：职工工资总额；缴费比例：6%左右（2）职工个人的缴费基数和缴费比例缴费基数：本人工资收入；缴费比例：2%（3）灵活就业人员的缴费基数和缴费比例缴费基数可参照当地上一年职工年平均工资核定。缴费比例原则上按照当地的缴费比例确定。从统筹基金起步的地区，可参照当地基本