2014宫颈癌

子宫颈癌Cervixcancer中国医科大学附属第四医院妇产科教研室魏力梅艳芳63年10月10日出生03年12月13日逝世李媛媛62年6月18日出生02年10月20日逝世两个因宫颈癌陨落的明星一、概述最常见的妇科恶性肿瘤是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。世界范围内（2000年）50万/年新发病例世界每年约20余万妇女死于宫颈癌80％在发展中国家我国约占世界新病例数的30％一、概述我国13.15万/年我国死亡5.3万/年发病有明显的地理差异发病率最高在发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一部分地区最低在澳大利亚、新西兰、南欧、北美一、概述发病与经济发展有关，但不是唯一因素对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特。（Muir1987）。一、概述我国宫颈癌主要分布在中部地区，省、市、县区都有聚集现象农村高于城市山区高于平原构成了秦岭山脉西段的高发地带（甘肃武都、山西阳城）一、概述近50年来国内外都已普遍开展宫颈脱落细胞学筛查，宫颈癌的发病率明显下降，死亡率也随之不断下降。一、概述年龄分布呈双峰状35-39岁和60-64岁平均50-55岁一、概述二、病因（Etiology）病因明确，可以预防1、性行为：性生活过早（16岁）性生活紊乱多个性伴侣二、病因（Etiology）2、分娩因素：早年分娩多孕、多产、密产宫颈裂伤分娩1-3次患病率最低（110.38/10万）分娩7次以上明显增高（377.52/10万）3、男性性行为及有关因素：患者配偶的性伴侣数远多于对照组，且多有性病史高危男子：阴茎癌前列腺癌前妻曾患有宫颈癌配偶阴痉癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高3-6倍二、病因（Etiology）4、人类乳头状瘤病毒（HPVhumanpappllomavirus）人乳头状病毒共分120多种亚型，其中跟生殖道感染有关的30余种，跟宫颈癌有关系的只有10余种，这还得是高危型的。高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66低危型：6、11、42、43、44二、病因（Etiology）2008年诺贝尔生理学或医学奖豪森的获奖成就是发现了人乳头状瘤病毒（HPV）是导致宫颈癌的罪魁祸首，基于他的发现，人类研制出了两种能够预防女性第二常见癌症——宫颈癌的有效疫苗。德国科学家哈拉尔德•楚尔•豪森HPV的结构HPV具有嗜上皮性，它最喜欢把家安放在人体温暖潮湿处，因此皮肤和人体腔道的黏膜成为HPV的最爱宫颈癌元凶人乳头状瘤病毒HPV是一种最小的DNA病毒，呈现20面体对称的球形，由蛋白衣壳和小型双链环状DNA核心构成，没有包膜、直径约为45～55nm，是头发丝直径的千分之一。HPV感染—宫颈癌中国为HPV58HPV的结构和分型根据其致病性高危型:HPV-16,18,33,45低危型:HPV-6,11中危型•由DNA核心和蛋白衣壳组成的无包膜DNA病毒宫颈癌与病毒的关系宫颈癌是感染性癌瘤人乳头瘤状病毒（HPV）感染与宫颈癌的发生密切相关没有HPV感染不会患宫颈癌一旦感染了高危型的病毒，那么需要10年左右的时间才可能变成宫颈癌。有的性行为非常活跃的妇女，感染HPV，不一定变成宫颈癌，或者是癌前病变。80％的人都是一过就好了。45－49岁是一个高峰。所以如果持续感HPV，35岁以后的妇女就要高度警惕宫颈癌。在癌前病变，大约90％都可以查到HPV阳性。但是HPV阳性变成宫颈癌的是很少的，80％也都自然消退了。主要是35岁以后持续感染高危型HPV，才可能变成宫颈癌。宫颈癌与病毒的关系子宫颈鳞状细胞癌与致癌型HPV感染有关HPV感染是子宫颈癌的必要条件但不是充分条件联合因素－尚不完全清楚－与转化过程有关局部免疫缺陷吸烟其它感染（HSV,衣原体等）化学物质辐射其它三、组织发生和发展1.宫颈上皮的生理：颈管部被覆柱状上皮颈管阴道部被覆鳞状上皮原始鳞—柱交接部(Primitivesquimv-columnarjunction）交接于宫颈外口附：关于E2何时E2升高：新生女婴在母体内受胎儿胎盘单位分泌的高雌激素时青春期卵泡发育期生育期，尤其是妊娠期何时E2下降：幼女期来自母体的E2消失绝经期卵巢萎缩（一）宫颈上皮的生理E2柱状上皮外移至宫颈阴道部E2柱状上皮又退缩至颈管内部随E2变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部原始鳞—柱交接部生理性鳞—柱交接部移行带区（transformationzone）（宫颈癌好发部位）不同年龄妇女宫颈鳞柱转换区变化及宫颈形态变化1、不典型增生（cervicaldysplasia）：细胞分化不良排列紊乱核深染核异型核分裂相（二）宫颈癌形成过程轻度（I级）mild(gradeI)病变局限在上皮层下1/3；中度（II级）moderate(gradeII)病变局限在上皮层下2/3；重度（III级）severe(gradeIII)病变几乎累及全部上皮层（上1/3）宫颈不典型增生2、宫颈原位癌（carcinomainsitu）CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内癌（这是1932年由Broders首先提出）。3、宫颈浸润癌（二）宫颈癌形成过程鳞状上皮增生储备细胞增生鳞状上皮化生非典型增生轻、中度非典型增生重度原位癌镜下早期浸润癌浸润癌宫颈癌发展过程示意图宫颈上皮内瘤变（CIN）CINI级：轻度不典型增生CINII级：中度不典型增生CINIII级：重度不典型增生+原位癌CIN是一组疾病的统称，指宫颈鳞状上皮内部分细胞表现不同程度的异型性，包括宫颈不典型性增生和原位癌四、病理（Pathology）1、鳞状细胞癌：占75%-80%2、腺癌：约占20-25%3、鳞腺癌：占3%-5%（一）鳞状细胞癌1、巨检（大体观）（Grossappearance）1)外生型（Exophyticgrowth）：增生型、菜花型2)内生型（Enduphyticgrowth）：浸润型3)溃疡型（Ulcerative）：火山型4)糜烂型——早期浸润癌病理（一）鳞状细胞癌病理子宫颈外部生长的浸润性鳞状细胞癌2、显微镜检（MicroscopicExamination）1)镜下早期浸润癌（MicroinvasiveCarcinoma）原位癌基础上，镜下见有癌细胞小团似泪滴状、锯齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性间质浸润。（一）鳞状细胞癌2、显微镜检（MicroscopicExamination）2)宫颈浸润癌（invasivecarcinoma）Ⅰ级：分化较好；核分裂相＜2/高倍视野——角化性大细胞型Ⅱ级：中度分化；核分裂相2-4/高倍视野——非角化性大细胞型Ⅲ级：未分化；核分裂相＞4/高倍视野——小细胞型（一）鳞状细胞癌1、巨检（大体观）（Grossappearanc）来自宫颈管，颈管膨大如桶。2、显微镜检（MicroscopicExamination）1）粘液腺癌——最常见2）宫颈恶性腺癌——“微偏的腺癌”病理（二）腺癌来源于宫颈粘膜柱状下细胞同时含腺癌和鳞癌两种成分储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展（三）鳞腺癌CINⅡCINⅠCINⅢ转移途径直接蔓延最多见淋巴转移其次血行转移晚期五、转移途径（Routesofthespread）1.直接蔓延（Directextension）向上宫腔向下阴道壁两侧宫旁及盆壁向前膀胱膀胱阴道瘘向后直肠直肠阴道瘘2.淋巴转移（Lymphaticmetastasis）宫旁淋巴结髂内、闭孔、髂外淋巴结髂总、骶前、腹股沟淋巴结腹主动脉淋巴结（为主要转移途径，且转移较早）一级组二级组淋巴结及转移情况①宫颈旁②宫旁③髂内及闭孔④髂外⑤髂总⑥骶前⑦腹主动脉旁⑧远处⑨腹股沟深3.血行转移（Bloodvesselteransport）较晚而少见，多发于肺、肝、肾、脊柱骨骼等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。转移途径宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。•癌组织可直接侵犯宫颈谤、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。•淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂总、腹主动脉旁、深腹股沟或骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。•血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。I期：癌灶局限于子宫颈(扩展宫体将被忽略）Ia：镜下浸润癌（肉眼不可见）Ia1：浸润深度距基底膜向下＜3mm,宽度＜=7mmIa2：浸润深度3-5mm,宽度＜=7mm血管、淋巴管间隙侵犯不改变期别Ib：凡超过Ia2范围或肉眼可见癌灶者,均为Ib期Ib1：癌灶直径=4cm.Ib2：癌灶直径4cm.六、临床分期2009年FIGO修订II期：癌灶超越子宫,但阴道浸润未达下1/3,宫旁浸润未达盆壁IIa：侵犯阴道上2/3,无明显宫旁浸润Ⅱa1肿瘤直径≤4.0cmⅡa2肿瘤直径＞4.0cmIIb：宫旁浸润明显，但未达盆壁。六、临床分期2009年FIGO修订2009年FIGO宫颈癌分期取消了原位癌（Stage0，Tis）；将ⅡA期细分为Ⅱa1和Ⅱa2III期：宫旁浸润达盆壁或阴道浸润达下1/3,一側输尿管梗阻或无功能肾IIIa：阴道浸润达下1/3.无扩展到盆壁IIIb：宫旁浸润达盆壁或引起肾盂积水、肾无功能.IV期：超出真骨盆，或侵犯膀胱、直肠粘膜.IVa：侵犯临近的盆腔脏器.IVb：肺、肝、骨、肠等远处转移.六、临床分期2009年FIGO修订分期时应注意事项1.通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。2.临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为III期。3.由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为I期或II期者，也应定期为III期。七、临床表现（ClinicalCharacteristics）◆症状（Symptomy）早期常无症状，与宫颈炎无明显区别，40%的病人通过防癌普查发现。晚期主要为出血、排液、疼痛三大症状1、阴道出血（Vaginalbleeding）特点：接触性出血（Contactbleeding）2、阴道排液（Abnormalvaginaldischarge）3、疼痛腰骶部持续性或深钻性疼痛，沿坐骨神经放射4、泌尿及直肠症状5、恶液质七、临床表现（ClinicalCharacteristics）临床表现1).阴道流血Vaginalbleeding•特点：接触性出血Contactbleeding•轻者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。•老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称“倒开花”。•一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较晚。临床表现2).阴道排液：Abnormalvaginaldischarge阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。3).晚期：随机病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急厚重及下肢肿瘤。严重者导致输尿管梗阻、肾盂积水、尿毒毒症。晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。◆体征（Signs）CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现。外向型：宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。合并感染时表面附之脓苔。内生型：宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，晚期可形成冰冻骨盆。七、临床表现（ClinicalCharacteristics）八、诊断（Diagnosis）◆1、宫颈细胞学检查（TCT）最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法之一，是普查采用的主要方法。八、诊断（Diagnosis）◆2、碘试验（Schill