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附件1：医疗机构名称医疗机构代码地址邮政编码电话号码床位数平均日门诊量申请类别医疗机构法定代表人（负责人）签章医疗机构公章：药学部门负责人签章具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量（公章）（公章）签字：年月日签字：年月日《麻醉药品印鉴卡》申请表新办换证县区卫生行政部门审核意见年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。市级卫生行政部门审核意见
