常见血管活性药物的使用

常见血管活性药物的使用概要•血管活性药物主要是指血管扩张剂和收缩剂2大类，前者使血管扩张，后者使血管收缩，被广泛应用于高血压急症、休克、心衰等。这里主要讨论临床上常用的几种血管活性药物：•血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠、立其丁•血管收缩剂：多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明剂量换算•微泵注射：25mg加水至50ml，6ml/h=50ug/min•静脉滴注：25mg加入250ml，16gtt/min=100ug/min(以每毫升16滴计算)一、硝酸甘油【药理作用】硝酸甘油作为一氧化氮（NO）供体，在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出NO，使血管平滑肌舒张。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但对不同组织器官的选择性有差别，以对血管平滑肌的作用最显著。由于硝酸甘油扩张了体循环血管及冠状血管，因而具有如下作用：1．降低心肌耗氧量•最小有效量的硝酸甘油即可明显扩张静脉血管，特别是较大的静脉血管，从而减少回心血量，降低了心脏的前负荷，心腔容积缩小，心室内压减小，心室壁张力降低，射血时间缩短，心肌耗氧量减少。稍大剂量的硝酸甘油也可显著舒张动脉血管，特别是较大的动脉血管，动脉血管的舒张降低了心脏的射血阻力，从而降低了左室内压和心室壁张力，降低心肌耗氧量。2．扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注•硝酸甘油选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，尤其在冠状动脉痉挛时更为明显，而对阻力血管的舒张作用较弱。当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管已因缺氧、代谢产物堆积而处于舒张状态。这样，非缺血区阻力就比缺血区大，用药后血液将顺压力差从输送血管经侧支血管流向缺血区，从而增加缺血区的血液供应3．降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性•冠状动脉从心外膜呈直角分支，贯穿心室壁成网状分布于心内膜下。因此，内膜下血流易受心室壁肌张力及室内压力的影响。当心绞痛发作时，因心肌组织缺血缺氧、左室舒张末压增高，降低了心外膜血流与心内膜血流的压力差，因此，心内膜下区域缺血更为严重。硝酸甘油扩张静脉血管，减少回心血量，降低心室内压；扩张动脉血管，降低心室壁张力，从而增加了心外膜向心内膜的有效灌注压，有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区。4．保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤•硝酸甘油释放NO，促进内源性的PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质生成与释放，这些物质对心肌细胞均具有直接保护作用。硝酸甘油不仅保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心肌梗死范围，改善左室重构，还能增强人及动物缺血心肌的电稳定性，提高室颤阈，消除折返，改善房室传导等，减少心肌缺血合并症。【临床运用】•硝酸甘油主要用于冠心病心绞痛、心肌梗死、急性左心衰、急性肺水肿、高血压危象等情况。•本药小剂量时主要张外周静脉，中等剂量降低心室前负荷，较大剂量有扩张动脉作用，治疗心力衰竭常需用较大剂量。心衰时最理想的使用对象是经洋地黄和利尿剂治疗后，仍有呼吸困难和端坐呼吸，左室充盈压增高＞2．67kPa（20mmHg）低心排出量和外周阻力增高的病人。对于左室充盈压2．67kPa（20mmHg）的病人，因可引起低血压和心动过速时反而使心排出量减少，应予注意。•硝酸甘油常用量一般为25mg加于5％葡萄糖液250～500ml内，开剂量为10ug／min，视病情可每5～15分钟递增5～10ug／min，有效量为20～200ug／min。•硝酸甘油舌下含服剂量为0.5mg，1-2min起效，疗效可维持20-30min，半衰期为2-4min。【不良反应】•头胀、头痛、心动过速、面红、恶心、低血压，适当减量停药后多能消失。【硝酸甘油的耐药问题】•所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后，给予同等剂量的硝酸酯类药物效用下降或无效或需要增加剂量来维持通常的作用。硝酸酯耐药是一个普遍现象，观察显示，静脉滴注硝酸甘油24小时内，约有半数患者发生耐药，48小时后绝大多数患者发生耐药；24小时持续用硝酸甘油皮肤贴膜，第2天其治疗作用即几乎消失；不正确的口服方式也可在几天或1～2周内出现有效作用减退等现象。硝酸酯耐药性机理•硝酸酯耐药性的发生机制假说分为两类：代谢性理论，发生于血管平滑肌，即硝酸酯的生物转化减少或NO的活性下降；功能性理论，为血管壁外因素引起，即反向调节机制，包括神经体液因素和血浆容量的增加。后者是因反向调节而抵消了硝酸酯的作用，所以又称为假性耐药，前者则被称为真性耐药。防止硝酸酯耐药性产生•硝酸酯空白间隔、偏心剂量：这仍是目前避免硝酸酯耐药的确实有效的方法。通过采用硝酸酯空白间隔成偏心剂量方法可避免心力衰竭患者血流动力学的耐药性。•间歇疗法的空白间隔，一般为8～12个小时，避免早期产生耐药性，并保持抗心绞痛和血流动力学作用。Silber等人证明，采用持续服用ISDN（单硝酸异山梨酸酯）（每12／小时80mg）。会产生抗缺血耐药性，但如果每人服用一次（早上8点）或以偏心方式服用，如早上8点和下午2点，则不发生耐药性。•虽然长时间的每天硝酸酯洗脱间隔对防止耐药性的重要性已得到充分证明，但这一间隔的持续时间，在多次研究中各不相同，恢复硝酸酯疗效所需的时间可能与多种硝酸酯制剂的半衰期有关。•静脉应用硝酸甘油在患者症状消失24小时后应改口服，不主张长期静脉维持。二、硝普钠【药理作用】•硝普钠又称亚硝基铁氰化钠(sodiumnitroprusside）可直接松弛小动脉和静脉平滑肌，属硝基张血管药，在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮（NO)，NO具有强大的舒张血管平滑肌作用。本品属于非选择性血管扩张药，很少影响局部血流分布。一般不降低冠脉血流、肾血流及肾小球滤过率。•硝普钠只轻微增加心率，而心肌氧耗量明显降低。【临床运用】•硝普钠主要用于急性左心衰和高血压危象•急性心肌梗塞、高血压合并左心衰硝普钠常为首选，在急性心力衰竭时，可迅速减低心脏的前后负荷，缓解心衰症状。•本药需静脉滴注给药，滴注时需用黑纸或黑布等包裹输液瓶避光使用，硝普钠在光线下可分解为硫氰酸盐，因此必须临时配制并于4～6／小时内输完，静滴开始量为10ug／min，每5～10分钟增加5～10ug至获效。一般剂量为25～15ug／min，高血压患者剂量可酌情增至300～400ug／min。连续滴注不超过72小时，否则易引起硫氰酸盐中毒。•滴注程中应密切注意血压、心率和全身情况，对血压偏低者可与多巴胺或多巴酚丁胺合用。•硝普钠性质不稳定，在体内半衰期仅数分钟，故其作用时间很短，必须静脉滴注给药，静脉滴注一停，药物很快被代谢，作用迅速消失。其最终代谢产物硫氰酸盐，主要通过肾脏排泄，肾功能正常者疏氰酸盐排泄时间约为3天。•如硝普钠无效，请注意是否药物已过期。【不良反应】•不良反应有低血压、嗜睡、恶心、呕吐等。长期用药时，血中代谢产物硫氰化物浓度过高，引起神经中毒症候群：乏力、厌食、恶心、耳鸣、肌痉挛、定向障碍、精神变态、癫痫发作、昏迷等中毒症状。长期使用可导致甲状腺功能低下。三、酚妥拉明（立其丁）【药理作用】•酚妥拉明是非选择性α受体阻断药，对α1、α2受体具有相似的亲和力，可拮抗肾上腺素的α型作用：•血管静脉注射能使血管舒张，血压下降，对动脉作用强。其机制主要是对血管平滑肌α受体的阻断作用和直接舒张血管作用。•心脏具有心脏兴奋作用，使心肌收缩力增强，心率加快，心排出量增加。这种兴奋作用部分由血管舒张、血压下降，反射性兴奋交感神经引起；部分是阻断神经末梢突触前膜α2受体，从而促进去甲肾上腺素释放，激动心脏β1受体的结果。偶可致心律失常。此外，酚妥拉明尚具有阻断K+通道的作用。•其他有拟胆碱作用，使胃肠平滑肌兴奋。有组胺样作用，使胃酸分泌增加。酚妥拉明可引起皮肤潮红等。【临床应用】•1．治疗外周血管痉挛性疾病，如肢端动脉痉挛性疾病等（雷诺氏病）。•2．在静脉滴注去甲肾上腺素发生外漏时，可用酚妥拉明10mg溶于10～20ml生理盐水中，作皮下浸润注射。也用于肾上腺素等拟交感胺药物过量所致的高血压。•3．用于肾上腺嗜铬细胞瘤的鉴别诊断、其骤发高血压危象以及手术前的准备，能使嗜铬细胞瘤所致的高血压下降。作鉴别诊断试验时，可引起严重低血压，曾有致死的报告，故应特别慎重。•4．抗休克能使心排出量增加，血管舒张，外周阻力降低，并能降低肺循环阻力，防止肺水肿的发生，从而改善休克状态时的内脏血液灌注，解除微循环障碍。尤其对休克症状改善不佳而左室充盈压增高者疗效好。适用于感染性、心源性和神经源性休克。但给药前必需补足血容量。常与其他血管活性药物如多巴胺等合用。•5.适用于急性心力衰竭特别是左心衰竭伴外周阻力明显增高者。在心力衰竭时，因心排出量不足，交感张力增加，外周阻力增高，肺充血和肺动脉压力升高，易产生肺水肿。应用酚妥拉明可扩张血管、降低外周阻力；使心脏后负荷明显降低、左室舒张未压与肺动脉压下降、心排出量增加，心力衰竭得以减轻。•静滴量为10～20mg加于5％葡萄糖液100～200ml内，开始用量为0.1mg／min，每10～15分钟增加0.1mg／min，直至有效【不良反应】•常见的反应有低血压，胃肠平滑肌兴奋所致的腹痛、腹泻、呕吐和诱发溃疡病（可能与其激动胆碱受体作用有关）。静脉给药有时可引起严重的心率加快、心律失常和心绞痛，因此须缓慢注射或滴注。四、多巴胺【药理作用】•多巴胺（dopamine，DA）是去甲肾上腺素生物合成的前体，主要激动α、β和外周的多巴胺受体。•心血管：多巴胺对心血管的作用与用药浓度有关，低浓度时主要与位于肾脏、肠系膜和冠脉的多巴胺受体（D1）结合，通过激活腺苷酸环化酶，使细CAMP水平提高而导致血管舒张。高浓度的多巴胺可作用于心脏β1受体使心肌收缩力加强，心排出量增加。乃非洋地黄类正性肌力药物。•可增加收缩压和脉压差，但对舒张压无明显影响或轻微增加。由于心排出量增加，而肾和肠系膜血管阻力下降，其他血管阻力基本不变，总外周阻力变化不大。继续增加给药浓度，多巴胺可激动血管的α受体，导致血管收缩，引起总外周阻力增加，使血压升高，这一作用可被α受体阻断药所桔抗。多巴胺也可促进神经末梢释放去甲肾上腺素，产生心血管效应。•肾脏多巴胺在低浓度时作用于D1受体，舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的过率也增加。同时多巴胺具有排钠利尿作用，可能是多巴胺直接对肾小管D1受体的作用。大剂量时，可使肾血管明显收缩。【临床应用】•小剂量(1-3ug/kg·min）兴奋多巴胺受体，使肾动脉、肠系脉和冠状动脉扩张，对肾动脉的扩张作用可以产生一定的利尿作用。中剂量(3-6ug/kg·min）给药兴奋β1受体为主，具有增强心肌收缩力作用，增加心输出量。而大剂量（大于6ug／kg·min）则通过兴奋外周的α受体使血管收缩，外周阻力增加，血压升高，发挥维持动脉血压的作用。•多巴胺常规用量为20-40mg溶于500ml葡萄糖液内静滴，开始为0.5～1.0ug／kg／min，可逐渐增至2～10ug／kg／min•利尿合剂：5%GS+多巴胺20mg+立其丁10mg+速尿60mg【不良反应】1）心动过速：为药物对心脏民受体的兴奋作用所致。在小剂量和中剂量给药时，多不引起心率的增加，较大剂量给药时心率明显增快。2）室性心律失常：也是药物对β受体的兴奋作用所致。室性心律失常的发生与个体对药物的敏感性有关，在较大剂量给药时更易出现，出现室性心律失常时可以考虑降低用药剂量或加用利多卡因。•3）血压升高、外周阻力增高：为较大剂量给药，兴奋外周α受体所致，不利于心力衰竭的治疗，但在必须使用大剂量多巴胺维持血压的情况下，可以在血流动力学的监测下同时给予小剂量硝普钠以降低外周血管阻力，降低心脏的后负荷。五、多巴酚丁胺•为选择性β1受体兴奋剂，具有增强心肌收缩力、增加心输的作用。为非洋地黄类正性肌力药物。对外周血管阻力没有影响。具有与多巴胺相似的引起心动过速和室性心律失常的副作用，在较大剂量给药时明显。此外，随着用药时间的延长，多巴酚丁胺的药理作用逐渐减弱，一般持续用药不超过3天，最多不超过一周。•多巴酚丁胺20mg加入5％葡萄糖液100ml中，按5～10ug/kg/min静滴，每日总量可达240～480mg，但滴速不宜