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章节评价指标准备资料备注新增分值1、对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年1次），并制定针对性措施。2、有针对性的措施2.12.1.41、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%（有培训及考核材料证明）人事、护理查阅本年度人事档案及相关证明材料53.23.2.3按照中医医院临床科室建设与管理指南要求开展中医特色服务项目（≥6项）医教、护理中医特色服务项目数量达到要求41、科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。2、诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）3.9.1开展中医医疗技术项目≥60种（查阅本年度中医医疗技术项目清单）医教、护理查阅本年度中医医疗技术项目清单10第三章临床科室建设（6页）查阅评审前3年相关资料，抽查2项具体措施的落实情况。1.21.2.3医教、护理33.9第二章队伍建设（3页）第一章发挥中医药特色优势的措施（1页）查阅3个病种诊疗方案及其相关资料医教、护理3.3.13.343.9.4至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务，为病人提供全面、全程、全方位的服务。护理、医务实地考察21、科室制定3个常见病及中医优势病种中医诊疗方案2、诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）1、护理部、各科年度工作计划及措施（按《指南》实施）护理、院办抽查2项措施的落实情况2、《中医医院中医护理工作指南》（试行）统一下发6.1.2护理管理部门职能及各级护理管理人员职责统一下发26.1.31、病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1（抽查近3个月排班）实地调查31、医院护理人员花名册护理部备2、制订护理人员中医药知识及技能培训（培训计划、考试计划、讲座通知、培训签到、课件、考试成绩）查中、初2份技术档案护理部、各科准备查中、初3份技术档案1、临床科室中医护理特色项目表各科汇报护理部汇总2、积极开展中医护理技术操作、每科小项目不少于2项实地调查、查登记抽查3个科室3、护理人员中医八项护理技术操作培训考核记录科内有培训及考核记录1、中医特色护理质量评价记录。（科室每月、护理部每季度）2、中医特色护理质量评价分析。（科室每月、护理部每季度）补14年之后6.16.1.66.1.16.1.4★6.1.5查阅3个病种诊疗方案及其相关资料4.3★4.3.1医教、护理第六章中医护理（22页）(60分）3.9236第三章重点专科建设（11页）32查阅上年度相关资料1、制定突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度补3年资料2、落实突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论1、护理与相关部门协调保障机制统一下发2、护理工作协调会议记录查专簿记录6.2.11、制订（优势病种）中医护理常规并组织实施（不少于3个）。现场查3个病区相关资料中医护理常规3个61、开展专科中医特色护理，提供中医药特色的康复和健康指导。查2病区，每个病区访谈1名患者3、优势病种康复和健康指导处方科内准备6.2.3体现辨证施护内容的出入院评估表实地考查抽查3份相关记录66.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规56.3.2护士掌握中医护理技术操作106.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导抽查2名护士现场考核57.37.3.2医院员工语言仪表规范（文明规范用语）抽考31.2.2★1.2.2.1加强急诊检诊、分诊（制度），落实首诊分诊制，及时救治急危重症患者医务、护理查阅相关资料并实地考察182至少半年一次2查阅相关资料第一章基本要求和医院服务6.16.26.1.86.2.26.36.1.7抽查2名护士现场考核（含1名护长，共2个病区）第二部分综合服务功能（28页）1.2.41.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务护理、药剂、后勤实地考察1.51、承担省级以上科研项目2、有省级以上科研成果3、有省级以上科研成果及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析2.1.1患者身份标识制度，对就诊患者施行唯一（医保卡、新农合、身份证号码、病历号等）管理。（病历信息）查阅相关资料查阅评审前1年至少2个科室归档病历5份3★2.1.2患者身份查对制度，严格执行查对制度，至少同时使用项目、年龄等核对患者身份实地考查查医嘱执行、发药、治疗、手术等查对制度落实情况32.1.3患者转科交接登记制度、交接程序、和身份识别措施查资料、实地抽查两组转科记录查交接程序、身份识别措施、交接记录等32.1.4腕带使用管理制度（ICU、新生儿科、手术室、急诊、意识不清、语言交流障碍患者必用）抽查两名患者21、手术安全核查制度2、手术风险评估制度3、手术安全核查流程1.5患者安全（35页）3查阅评审前3年相关资料医教、护理2.11.5.2查阅相关资料，抽查5份安全核查表、现场考查★2.2.1（手术室）2.21.5.2.14、手术风险评估制度流程5、手术安全核查表（附）1、手术部位识别标示制度2、手术部位识别、标识工作流程图1、危急值管理制度2、危急值工作流程3、危急值项目表1、危急值报告制度与工作流程2、危急值报告登记本，接危急值内容和报告者信息，复核确认无误后，及时向医生报告并记录，及时追踪、处理并记录。1、护理安全管理制度与监控措施2、护理差错事故防范措施3、护理差错事故登记报告制度4、护理不良事件报告及管理制度5、护理不良事件报告流程6、护理缺陷登记及讨论记录7、（医疗安全（不良）事件报告表2.4.11、患者坠床、跌倒的上报制度、应急预案、工作流程及防范措施31、压疮分析评估与报告制度2抽查护理记录333查阅相关资料，抽查5份安全核查表、现场考查3抽查5项危急值处理记录，并现场追踪考查2.3.322.3.12.3.2查资料、访谈医师、护士、医技人员各1人2.4.2查阅相关资料，现场访谈2名护士查资料、访谈两名手术医师2.2.2★2.2.1（手术室）2.32.42.2查阅评审前3年相关资料2、压疮报告单3、压疮风险评分记录表4、压疮（伤口）护理记录单5、压疮诊疗及护理规范6、压疮应急预案7、压疮处理流程8、压疮预防措施3.1.2定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动全过程查阅评审前3年相关资料1、职能部门有医疗质量管理和持续改进实施方案2、建立考核标准、考核办法、质量指标（考核评价记录要详实）1、有专门的质量管理部门，有检查、评价、监督2、建立多部门质量管理协调机制1、制定医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序2、医护人员进行重症医学专业理论及技能培训、考核3、实行高风险技术操作授权、评估和再授权管理4、护理员、保洁员有培训和考核1、实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测1.5护理协助（院感科负总责）2412查阅评审前3年相关资料查阅评审前3年相关资料医教、护理协助（重症医学科负总责）3.4.3.33.4.3.3.13.1.3查阅评审前3年相关资料质控、医务、护理医教、护理3.4.6.3.23.4.6.33.1.42.4.2查阅相关资料，现场访谈2名护士2.4第三章医疗质量（38页）2、对感染较高风险的科室（手术室、ICU、产房、内镜室、血透室、导管室）与感染控制进行风险评估3、对感染较高风险的科室有制定针对性的控制措施4、制定下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的具体预防控制措施并实施3.4.6.71、供应室有清洗消毒及灭菌的操作规范与标准2、供应室有清洗消毒及灭菌的监测原始记录3、供应室有清洗消毒及灭菌的监测报告重症医学科管理203.4.3.13.4.3.1.2有专人负责设备维护，设备设施处于备用完好状态…ICU13.4.3.1.6医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。抽查医师及护士各2人33.4.3.3.1制定医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序；有医护人员专业理论和技能培训记录（包括护理员、保洁员），有考核，查相关制度与程序，护理会诊记录及护理员、保洁员培训和考核资料3.4.3.53.4.3.5.1有护理质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录查上年度相关资料3.4.3.5.2制定明确的质量与安全指标，定期检查、评估、分析、改进。1、护理组织体系结构1.5护理协助（院感科负总责）5.1.1查阅评审前3年相关资料护理质量管理（69页）（30分）3.4.6.3.23.4.6.3护理协助（院感科负总责）13.4.6.7.325.12、护理部门职能及各级护理管理人员职责3、护士长考核制度及方案、考核结果5.1.21、护理垂直管理体系工作方案15.1.32、各层级护理技术人员岗位职责查相关资料，现场考2名护士21、护理人员配置原则2、各科室护理人员名单1、护理人力资源调配方案2、护理部紧急情况下护理人力资源调配方案3、科室紧急情况下护理人力资源调配方案1、有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备2、有保障实施弹性护理人力资源调配的实施方案1.分级护理制度考核2名护士2.分级护理质量评分标准（检查评价、分析、反馈）5.1.15.25.3查阅上年度相关资料5.2.15.2.225.121查阅上年度相关资料25.3.145.2.35.3.23、科室对分级护理落实情况检查、记录查1年资料25.3.34、主管部门对分级护理质量检查、评价、分析、反馈每月1次11、“优质护理服务示范工程”规划、目标及实施方案查3年资料2、基础护理服务规范3、推进优质护理服务工作计划及总结（2013、2014、2015年）查3年资料4、优质护理保障制度及措施5、优质护理考评激励机制5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥80%全面铺开11、整体护理工作模式2、整体护理实施方案1、危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范查相关资料2、危重患者安全管理措施1、护理技术操作规程（静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）2、护理技术考核成绩统计1、手术室护理各项规章制度2、手术室护理人员岗位职责5.4★5.4.15.4.35.4.45.4.55.55.5.1抽查2项措施的落实情况现场考核3名护士5.31查相关资料23查1名危重患者护理情况1现场考核2名护士要有考核及记录并现场考查23、手术室护理操作常规及流程4、手术室规章制度、岗位职责及操作常规考核及记录5.5.2手术室护士与手术间比例达到3:1查阅本年度人事档案11、供应室规章制度2、供应室操作流程3、供应室工作职责4、CSSD护理质量管理与监测措施5.CSSD质量控制及追溯制度6、供应室院感监测报告7、供应室应急预案5.5.4护理部有对特殊护理单元监测改进效果的记录查阅近1年相关资料15.5.35.55.5.1备注：蓝色为与二甲不同的项目。1查相关资料1要有考核及记录并现场考查