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L/O/G/O慢性创面chronicwounds•创面是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失.•急性创面是指自创面形成的前2个星期内的所有创面。之后，由于某些不利的影响因素如感染、异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使创面愈合时间超过2个星期，这时的创面称之为慢性创面。conception1•慢性创面的定义为：无法通过正常有序而及时的修复过程达到解剖和功能上完整状态的创面。这些创面常常延迟愈合甚至不愈合，存在特定的病因，糖尿病、缺血、压力等。临床上多指各种原因形成的创面经1个月以上治疗未能愈合，也无愈合倾向者，而这里所指的1个月并非完全绝对，它有赖于创面大小、病因、个体一般健康状况等多种因素。通常，当创面每周不能缩小10%-15%，或超过1个月不能缩50%，就被认为成为慢性伤口。foreignconception2•慢性创面泛指创面愈合过程受到各种因素的干扰，愈合过程延长并超过6～8周。引起慢性创面的原因多种多样，临床常见有褥疮、糖尿病皮肤溃疡、静脉性溃疡、烧伤或外伤后残余创面、放射性溃疡、癌性溃疡等。china28d0.04mm0.5mm慢性创面分级•创面5种基本特征，即灌注、范围(大、小)、刨面深度(组织损失程度)、感染、感觉。•通过多普勒超声、经皮氧分压检测等手段获得慢性刨面的病因学证据，利用血管介入方法对严重血供障碍进行诊疗。影像学手段则广泛应用于深部皮下组织病变、骨髓炎症等诊断。特点发病机制复杂病程长涉及学科多治疗难度大治疗费用高流行病学发达国家：其形成原因主要为糖尿病足、压迫性溃疡及下肢静脉性溃疡。发展中国家（中国）：慢性创面患者占外科住院患者的1.5-3.0%，主要为创伤感染(67.5%)、压迫性溃疡(9.2%)、静脉性溃疡(6.5%)、糖尿病溃疡(4.9%)和其他(11.9％).创面难以愈合的机制及治疗方案•一、伤口创面皮肤缺损过大：外科常见的Ⅱ度以上的烫伤，颈痈、背痈切开引流后的大块皮瓣坏死，下肢静脉曲张引起的腿部慢性溃疡及糖尿病患者的软组织感染坏死等，如果皮肤缺损大于５厘米以上，常规换药是难以创面愈合的，只有采用外科植皮或皮瓣的修复，才能促进伤口的愈合。•二、伤口感染创面感染：是影响伤口愈合最常见的原因，除了一般性的金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌感染外，还存在着绿脓杆菌、结核杆菌及真菌感染的可能。故长期难以愈合的伤口，要清洗创面，去掉坏死组织，并进行创面分泌物细菌培养，然后根据药敏实验，有针对性地局部或全身使用抗生素，以促进伤口愈合。•三、伤口内有异物机体被锐利的钉、木刺、玻璃等物伤害后进行清创时（尤其在急诊包扎处理时）很可能有细小异物遗留于伤口内。这种留有异物的伤口很难愈合，虽经反复换药，但创面的红、肿、疼痛无好转，分泌物也不减少，如能及时清除伤口异物，再配合抗生素处理，创面伤口可很快愈合。•四、肉芽水肿反复多次的换药，特别是不正规的换药操作，很容易导致伤口肉芽水肿。水肿的肉芽呈淡白或淡红色，分泌物多，且高出皮肤，使伤口迁延愈合。剪除高出皮肤的不健康肉芽，再以３３％的硫酸镁（镁离子可使肉芽脱水，并促进皮肤细胞再生）外敷，必要时进行局部植皮，正常情况下，２－４天换药１次，１个月左右伤口多可愈合。•五、全身营养不良患有肿瘤、糖尿病、结核等慢性消耗性疾病者，多数全身营养差，机体抵抗力弱，因此影响伤口的愈合。特别是经化疗、放疗的肿瘤患者，伤口愈合更为困难。对此类病人要在局部处理创面的基础上，进行全身的营养支持疗法，以提高其机体的营养水平，增强组织细胞的再生能力，这样才能促进伤口愈合。•六、其他：伤口内的血肿、引流不畅、缝合口皮肤对合不良等因素，亦是导致伤口难以愈合的原因。因此对于延迟愈合的伤口，要正确分析其原因，仔细检查，然后进行针对性的处理，才能使其早日康复。分类•1.外伤性溃疡外伤性溃疡指主要因严重骨折、烧伤或在其造成的组织缺损和病变基础上发生的溃疡。组织缺损较大、坏死组织较多和处理不当，是外伤性溃疡的主要原因。•2.压迫性溃疡(褥疮)身体骨隆起部位长期过度受压迫发生的溃疡。常见于：①偏瘫、截瘫病人存在运动、感觉麻痹，没有经常翻身。②深度昏迷、大面积烧伤、长时间全麻、石膏绷带包扎过紧等情形。③慢性消耗、营养不良、负氮平衡等长期卧床不起病人，即使有不舒适亦无力变换体位。•3.放射性溃疡由于恶性肿瘤切除术后接受放射性治疗所致，常见于头颅、胸骨前、乳腺部位、锁骨上等部位。表现为：溃疡大小不一、深浅不等，溃疡基底凹凸不平，肉芽组织生长不良且污秽，常有纤维素样物覆盖，多伴有细菌感染，边缘不整、呈潜行性，周围有硬似“皮革状”的瘢痕组织，外周皮肤变薄、色素沉着。•4.静脉淤血性溃疡在静脉回流障碍的基础上轻微外伤或感染后发生的溃疡，多见于下肢。下肢深静脉栓塞和原发性下肢静脉瓣膜闭锁不全是造成静脉溃疡的常见原因。静脉淤血性溃疡好发于小腿下1/3处，特别是内踝上方。常表现为：色素沉着，皮肤萎缩变薄、变脆，溃疡大小不一、形态不规，溃疡较浅、基底不平，周围皮肤硬化。•5.动脉缺血性溃疡在动脉供血障碍的基础上轻微外伤或感染后发生的溃疡，多见于下肢。造成动脉缺血性溃疡的常见原因有：糖尿病血管病变、血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症。•6.感染性溃疡一般溃疡均有继发性感染，感染性溃疡系指主要因真菌、结核杆菌等特殊性感染发生的溃疡，亦包括主要因一般化脓性感染或在其造成的组织缺损和病变基础上发生的溃疡。•7.恶性溃疡有癌性溃疡和溃疡癌变两类，前者如鳞状上皮细胞癌和基底细胞癌，后者系指上述的各种溃疡，长期不愈，因炎症持续刺激而继发癌变。静脉性溃疡(venousulcer)静脉性溃疡是下肢慢性溃疡中较常见的一种类型，占所有下肢慢性伤口的50％以上。长期静脉高压和功能不全以及静脉血栓形成和(或)血液倒流均可导致静脉性溃疡。临床表现常常表现为下肢肿痛，晚上尤重，而抬高患肢时可有所缓解静脉性溃疡可发生于任何有深浅静脉逆流的部位，多发生在足靴区，即小腿下1／3、内踝、外踝或胫骨前区，以内踝上方最常见。溃疡形态不一、大小不等，边界不清且不规则，伤口较浅，基底凹凸不平，颜色多为苍白或淡红。创面较其他大多数的慢性伤口要大。溃疡周围皮肤可出现凹陷性水肿、硬结、色素沉着、静脉曲张、脂性硬皮病、白色萎缩症和(或)淤积性皮炎等。CEAP分类法C0为无静脉疾病体征；C1为有扩张或网状的静脉；C2为有静脉曲张；C3为出现水肿；C4为有皮肤改变；C5为皮肤有已愈合的溃疡；C6为有活动性溃疡。推荐意见1多普勒超声和双向扫描容积描记和空气容积描记(airplethysmography，APC)用于检测静脉瓣功能是否有逆流及程度。2测量踝、肱指数ABI0．8和(或)足脉搏存在以排除动脉性疾病；ABI1．0提示有动脉性疾病，ABI0．7为压迫治疗的禁忌证。老年患者、糖尿病患者或ABI1．2的患者，趾／肱指数TBI0．6或溃疡部位的经皮氧分压测定TcPO30mmHg有助于排除动脉血流不足。3不论采取什么治疗手段，压迫治疗都是必需的，且要持续而长久使用，但在动静脉混合性病变时需调整压迫力的大小。4敷料，作为辅助治疗，要求根据临床选择，能够提供一个潮湿的，有助于伤口愈合的环境。5己酮可可碱结合压迫治疗可促进静脉性溃疡的愈合。6微粒纯化的类黄酮片段(MPFF)可辅助压迫治疗在溃疡愈合中起作用。7浅静脉结扎或硬化剂注射治疗配合压迫治疗，虽不能提高溃疡治愈率，但在深静脉系统功能完好时可有效减少溃疡复发。8腔镜筋膜下交通静脉结扎术(SEPS)可阻止深静脉向浅表静脉反流。9双层组织工程皮肤结合压迫治疗能提高静脉性溃疡的愈合率。1O电刺激在减少溃疡面积方面可能有一定的作用。11封闭负压引流(VAC)可能通过促进创面基底的肉芽组织形成，有助于皮肤或皮瓣移植，或在术后有助于渗出液引流及防止剪切力的作用，但这些在静脉性溃疡愈合中作用的报道尚有限。12卧床休息，抬高患肢可减轻疼痛和水肿。13适当的小腿肌肉锻炼可改善腓肠肌泵的功能和溃疡的血流动力学，有助于溃疡愈合。NPWT被认为是急性和慢性创面治疗技术发展的里程碑慢性创面适应证：静脉性、压迫性、糖尿病性溃疡，手术及创伤性伤口等。NPWT通过降低创面细菌负荷并促进伤口部位毛细血管芽来促进肉芽生长，诊疗要点•①明确诊断，排除其他疾病可能，下肢静脉曲张的患者通过观察下肢曲张静脉可以明确诊断，但是由于这些患者的年龄较大，需要排除其他疾病可能，比如糖尿病、下肢动脉问题等。②检查下肢深静脉问题，下肢静脉功能障碍有很多情况下深浅静脉都会有不同程度的影响，故要做相关检查下肢深静脉通畅度试验(Pethes试验)了解深静脉通畅度，做大隐静脉瓣膜和小腿交通支静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)检查其功能。必要时可做双下肢静脉B超，了解静脉瓣功能和排除深静脉血栓等③做好相关体检，除了对创面的检查和下肢静脉的检查，还需要查一下患肢足背动脉，初步了解其动脉是否有问题，必要时做一下神经电生理检查，了解是否有神经病变等④创面处理主要在于彻底清创，如果情况允许，最好选择锐性清创，当然也可以选择其他清创方式，比如新型敷料促进创面自溶等。创面干净后，可以选择合适的敷料，保持湿度平衡，进行湿性愈合，其处理可以根据TIME的伤口床准备进行处理。⑤压力治疗对静脉性溃疡治疗效果明显。但要注意的是：进行压力治疗前要排除心衰问题，要进行踝肱指数(ABI)检查，排除动脉问题；压力治疗要根据实际情况采取不同措施，比如弹性绷带治疗、弹力袜治疗、专门的压力治疗敷料。压力要根据标准进行，同时也要考虑到患者的适应性和依从度，可以采取循序渐进的方法。⑥给予相关的静脉功能药物口服，嘱患者患肢抬高，做非负重类的锻炼，促进肌肉泵作用。⑦一般经过规范的治疗患者的创面愈合会比较理想。静脉溃疡的换药时间可以根据情况适当让新型敷料停留一段时间，但是治疗初期l周随访1次，可以看看治疗方案是否需要改变。⑧静脉曲张性溃疡愈合需要一定的时间，常规治疗当中要有一定的使用时间才可以观察到效果，不要盲目频繁地更换治疗方案⑨静脉问题的创面适当的重复清创甚至修剪创缘常可以刺激创面生长。⑩当清创，局部和静脉药物治疗，新型敷料使用和压力治疗一段时间后创面仍无明显好转，负压治疗也是一种选择。整形外科治疗•创面所在具体位置的分类•小腿近膝部1/3处简称为P1；•小腿近踝部1/3处为P2；•足背近踝部1/3处、足跟为P3；•足背近趾端1/3处为P4部位；•足部趾端为P5部位。P1创面采取隐动脉皮瓣、随意皮瓣、肌皮瓣等修复，首选隐动脉皮瓣。P2小腿逆行筋膜皮瓣、交叉腿皮瓣（对侧隐动脉皮瓣）、游离皮瓣。创面位于小腿内外侧时采取游离植皮；位于胫前时，当缺损较小时采取小腿逆行筋膜皮瓣修复，较大时游离皮瓣移植为首选。P3小腿逆行筋膜皮瓣修复为首选，对侧足背动脉皮瓣游离移植为备选。P4首选植皮，备选对侧足背动脉皮瓣游离移植P5首选植皮，不得已时采取截肢糖尿病病足世界范围糖尿病的患病率在2030年预计将达到3.66亿人，较2000年几乎增加1倍。约有15%糖尿病患者在其一生中会发生足部溃疡，从而明显增加下肢截肢的可能性，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者10～30倍。美国一项前瞻性研究发现糖尿病足溃疡患者存活时间平均只有692d糖尿病足糖尿病患者由于长期对血糖控制不良等原因,导致微血管及大、中、小血管狭窄、闭塞、血流障碍，从而导致足部神经细胞缺血，这样感觉神经、运动神经、植物神经损伤，临床表现为足部发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行或/和在有感染等。其病理过程的实质跟糖尿病的其他并发症一样，还是动脉的粥样硬化，供应神经的血管闭塞，神经细胞缺血，最后出现一系列的临床表现。糖尿病足•（1）足部动脉硬化导致局部供血障碍•（2）足部神经组织供血障碍导致神经的感觉及运动障碍•糖尿病足的分期•可分为四期：•第一阶段：没有临床症状的阻塞性动脉病变。•第二阶段：间歇性跛行。•第三阶段：缺血性静止性疼痛。