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中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告姓名*：（患儿家长姓名：）有效证件号*：性别*：男女出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）工作单位（学校）*：联系电话：病人属于*：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住址（详填）*：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）人群分类*：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（）、不详病例分类*：(1)疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、病原携带者(2)急性、慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）发病日期*：年月日诊断日期*：年月日时死亡日期：年月日甲类传染病*：鼠疫、霍乱乙类传染病*：传染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病人HIV）、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、丁肝、戍型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（利福平耐药涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）、人感染H7N9禽流感丙类传染病*：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病其他法定管理以及重点监测传染病：订正病名：退卡原因：报告单位：联系电话：报告医生*：填卡日期**：年月日备注《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。患者姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。有效证件号：必须填写有效证件号。包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡等。尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。性别：在相应的性别前打√。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填出生日期和年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，请注意选择年龄单位为天或月。工作单位（学校）：填写患者的工作单位。学生、幼托儿童须详细填写其所在学校或幼托机构及班级的名称。联系电话：填写患者的联系方式（固定电话或手机号）。病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡、镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如病人不能提供本人现住址，则填写该采供血机构地址。职业：在相应的职业名前打√。病例分类：在相应的类别前打√。发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血员献血日期。诊断日期：本次诊断日期；需填写至小时；采供血机构报告填写确认实验日期。死亡日期：病例的死亡时间。疾病名称：在作出诊断的病名前打√。其中利福平耐药结核病检测发现的对利福平耐药的患者，包含利福平单耐药、耐多药和其他利福平耐药等。其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入不报告管理的其他传染病病种名称。订正病名：订正报告填写订正前的病名。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。报告医生：填写传染病报告卡的医生姓名。填卡日期：填写本卡日期。备注：用户可填写一些文字信息，如最终确诊非法定传染病的病名等。注：报告卡带“*”部份为必填项目。