扩张型心肌病的护理

扩张型心肌病的护理刘玲一、定义扩张性心肌病（dilandcardiomyopathy,DCM）指多种原因导致以左室、右室或双心腔扩大和心肌收缩功能减退为主要病理特征，常并发心力衰竭、心律失常的心肌病。我国发病率为13/10万~84/10万不等，好发于青中年男性，是临床心肌病最常见的一种类型。近年来发病率呈上升趋势。病死率比较高。主要特征character单侧或双侧心腔扩大(oneorbothchamberenlargement)心肌收缩功能减退(systolicdysfunction)伴或不伴有充血性心力衰竭(congestiveheartfailure)二、病因etiology迄今不明基因突变、家族遗传性(familial)：30%~50%持续病毒感染（心肌组织损伤、自身免疫细胞、自身抗体或细胞因子介导的心肌损伤）最常见的病原有柯萨奇病毒、流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等。此外，围生期、酒精中毒、抗癌药物、硒缺乏、系统性红斑狼疮、嗜络细胞瘤、淀粉样变性等因素亦可引起DCM。病理pathology肉眼：心室扩张(chamberenlargement)，室壁变薄，纤维瘢痕形成，常有附壁血栓（intrcavitarythrombi)组织学：非特异性心肌细胞肥大（hypertrophy）、变性尤其程度不同的纤维化（fibrosis）。冠状动脉、瓣膜多正常（coronaryarteriesandcardiacvalvesarenormal)这是一个巨大、扩张的左心室，整个心脏壁变薄扩张(largeandflabby)。是扩张型心肌病的典型特征。心脏很大呈球状，各房室都已扩张(dilated)。心肌收缩能力下降。•显微镜下可见有心肌纤维肥大(hypertrophy）•同时可见明显的黑色的细胞核•伴有心肌间质性纤维化（interstitialandperivacularfibrosis)三、临床表现起病缓慢，早期病人可有心脏轻度扩大而无明显症状。症状：气急、呼吸困难、端坐呼吸、部分可发生栓塞、猝死。体征：心脏明显扩大、奔马律、肺循环和体循环淤血的表现等。四、实验室及其他检查X线检查：心电图：超声心动图：其他：心导管检查和心血管造影、放射性核素检查、心内膜心机活检等均有助于诊断。辅助检查examinations1、胸部X线检查心影明显增大心胸比〉50%肺淤血辅助检查examinations2、心电图多种表现：可见多种心律失常如室性心律失常、心房颤动、房室传导阻滞等。此外尚有ST-T改变、低电压，R波减低，少数病人可见病理性Q波。ECG右束支传导阻滞（rightbundlebranchblock,RBBB)2、心电图ECG心电图ECGV1S波与V5R波之和大于4.0mVV2V3呈rS波V2-V6T波倒置3、超声心动图echocardiogram早期：心腔轻度扩大后期：各心腔均扩大(左心室扩大早而显著）室壁运动普遍减弱心肌收缩力下降二、三尖瓣返流左心室心尖部附壁血栓等。3、超声心动图echocardiogram各心腔均扩大(enlarged)室壁运动普遍减弱(lowerwallmotion)伴有心包积液(pericardialeffusion)4、其他检查心脏放射性核素检查：核素血池扫描见：舒张末期和收缩末期左心室容积增大，左室射血分数降低核素心肌显影表现：灶性散在性放射性减低心导管检查：早期近乎正常；发生心衰时，左、右心室舒张末期压、左心房压和肺毛细血管楔压增高，心搏量、心脏指数降低心室造影：心腔扩大，室壁运动减弱，心室射血分数降低冠脉造影：正常心内膜心肌活检：心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等五、诊断diagnosis根据：病史：临床表现：心脏增大(heartenlarged)、心律失常(arrhythmia)、充血性心衰(congestiveheartfailure)辅助检查：超声心动示心腔扩大、心脏弥漫性运动减弱除外各种原因明确的器质性心脏病：冠心病、风心病、先心病以及各种继发性心肌病六、防治预防：无特殊方法治疗原则：防治基础病因介导的心肌损害，控制心力衰竭和心律失常，预防栓塞和猝死，提高病人生活质量。（一）、病因治疗积极寻找诱发因素，积极的治疗。控制感染、严格限制酒或戒烟、改变不良的生活方式等。免疫学治疗、骨髓干细胞移植、基因治疗等是目前正在探索的新疗法，可望防治DCM。（二）、控制心力衰竭早期阶段积极进行药物干预：使用β受体阻滞剂和ACEI等，减少心肌损伤和延缓病情。β受体阻滞剂宜从小剂量开始，视病情调整用量。晚期心衰病人较易发生洋地黄中毒，应慎用洋地黄。有适应证者可植入心脏再同步化治疗（CRT）。（三）、预防栓塞栓塞是DCM常见并发症。无禁忌证者，口服阿司匹林，预防附壁血栓形成。已有附壁血栓形成和（或）发生栓塞者，须长期口服华法林抗凝治疗。（四）、预防猝死针对性选择抗心律失常药物，如胺碘酮。控制诱发室性心律失常的可逆因素：1.纠正低钾低镁。2.改善神经激素功能紊乱，选用ACEI和β受体阻滞剂。3.改善心肌代谢，可用辅酶Q10，每天3次。严重心律失常，药物不能控制者，可植入心脏复律除颤器，预防猝死发生。（五）中医中药治疗生脉饮、真武汤等。黄芪有抗病毒、调节免疫作用，对改善症状和预后有一定作用。（六）手术治疗心脏移植左心机械辅助循环：等待心脏移植者左室成形术：切除扩大的左心室，置换二尖瓣，以减轻反流，改善心功。七、DCM患者的护理诊断/问题、措施及依据（一）潜在并发症：心力衰竭。1、气体交换受损2、体液过多3、活动无耐力4、潜在并发症：洋地黄中毒（一）潜在并发症：心力衰竭。1、气体交换受损（1）休息与体位：病人有明显呼吸困难时应卧床休息，以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。应保持病室安静、整洁，利于病人休息，适当开窗通风，每次15~30分钟，但注意不要让风直接对着病人。病人应衣着宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感。保持排便通畅，避免排便时过度用力。①劳力性呼吸困难者，应减少活动量，以不引起症状为度。②夜间阵发性呼吸困难者，应给予高枕卧位或半卧位，加强夜间巡视。③端坐呼吸者，可使用床上小桌，让病人扶桌休息，必要时双腿下垂。注意病人体位的舒适与安全，可用枕或软垫支托肩、臂、骶、膝部，以避免受压，必要时加用床栏防止坠床。（一）潜在并发症：心力衰竭。1、气体交换受损（2）氧疗：对于有低氧血症者，纠正缺氧对缓解呼吸困难、保护心脏功能、减少缺氧性器官功能损害有重要的意义。氧疗方法包括鼻导管吸氧（氧流量一般为2~4L/min）、面罩吸氧、无创正压通气吸氧等。（一）潜在并发症：心力衰竭。1、气体交换受损（3）控制输液速度和总量：病人24小时内输液总量控制在1500ml内为宜，输液速度20~30滴/min。（4）心理护理：与家属一起安慰鼓励病人，帮助树立战胜疾病的信心，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。（5）病情监测：密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，听诊肺部湿罗音是否减少，监测SaO2、血气分析结果是否正常等。若病情加重或SaO2降低到94%以下，立即报告医生。（一）潜在并发症：心力衰竭。2、体液过多（1）体位：伴胸水或腹水者宜采取半卧位。下肢水肿者如无明显呼吸困难者，可抬高下肢，以利于静脉回流，增加回心血量，从而增加肾血流量，提高肾小球滤过率，促进水钠排出。（2）饮食护理：给予低钠清淡易消化饮食，少量多餐，伴低蛋白血症者可静脉补充白蛋白。限制钠盐摄入，每天食盐摄入量在5g以下为宜。限制含钠量高的食品。（3）控制液体入量：补液量以“量出为入”为原则。避免输注氯化钠溶液。（一）潜在并发症：心力衰竭。2、体液过多（4）使用利尿剂的护理：遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察和预防。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低钾血症。噻嗪类的其他不良反应有胃部不适、呕吐、腹泻、高血糖、高尿酸血症等。氨苯蝶啶的不良反应有胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹，长期用药可产生高钾血症，尤其伴肾功能减退时，少尿或无尿者应慎用。螺内酯的不良反应有嗜睡、运动失调、男性乳房发育、面部多毛等，肾功能不全及高钾血症者慎用。非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响患者休息。（一）潜在并发症：心力衰竭。2、体液过多（5）病情监测：每天同一时间、着同类服装、用同一体重计测量体重，时间安排在病人晨起排尿后、早餐前最适宜。准确记录24小时液体出入量，若病人尿量30ml/h，应报告医生。有腹水者应每天测量腹围。（6）保护皮肤：保持床褥清洁、柔软、平整、干燥、严重水肿者可使用气垫床。心衰病人常因呼吸困难而被迫采取半卧位或端坐位，最易发生压疮的部位是骶尾部，可用减压敷料保护局部皮肤，并保持会阴部清洁干燥。（一）潜在并发症：心力衰竭。3、活动无耐力（1）制定活动计划：告诉病人运动训练的治疗作用，鼓励病人体力活动（心衰症状急性加重期或怀疑心肌炎的病人除外），督促其坚持动静结合。循序渐进增加活动量，可根据心功能分级安排活动量。①心功能Ⅰ级：不限制一般体力活动，适当多加体育锻炼，但应避免剧烈运动；②心功能Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午睡时间，不影响轻体力劳动或家务劳动；③心功能Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，以卧床休息为主。但应鼓励病人日常生活自理或在协助下自理；④心功能Ⅳ级：绝对卧床休息，日常生活由他人照顾。长期卧床易发生静脉血栓形成甚至肺栓塞，因此病人绝对卧床期间应进行被动或主动运动，如四肢的屈伸运动、翻身，每天温水泡脚及局部按摩，以促进血液循环。6分钟步行试验也可以作为制定个体运动量的重要依据。（一）潜在并发症：心力衰竭。3、活动无耐力（2）活动过程中监测：若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况时应停止活动，如病人经休息后症状仍持续不缓解，应及时通知医生。ACC/AHA指出，运动治疗中需要进行心电监护的指征包括：LVEF30%；安静或运动时出现室性心律失常；运动时收缩压降低；心脏性猝死、心肌梗死、心源性休克的幸存者等。（一）潜在并发症：心力衰竭。4、潜在并发症：洋地黄中毒（1）预防洋地黄中毒：洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时严密观察病人用药后反应。与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药使。必要时监测血清地高辛浓度。严格按时按医嘱给药，口服地高辛期间若病人脉搏低于60次/分或节律不规则应暂停给药，报告医生。用毛花苷丙或毒毛花苷K时务必稀释后缓慢（10~15分钟）静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。（一）潜在并发症：心力衰竭。4、潜在并发症：洋地黄中毒（2）观察洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多呈二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等。胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等在用维持量法给药时已相对少见。（一）潜在并发症：心力衰竭。4、潜在并发症：洋地黄中毒（3）洋地黄中毒的处理：立即停用洋地黄。低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。纠正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。（一）潜在并发症：心力衰竭。扩张型心肌病病人对洋地黄耐受性差，使用时尤应警惕发生中毒。严格控制输液量与速度，以免发生急性肺水肿。（二）疼痛：胸痛与劳力负荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有关（1）评估疼痛情况：评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因及缓解方式，注意血压、心悸、心律及心电图变化。（2）发作时护理：立即停止活动，卧床休