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第六讲藏象(4)脾脾脾是中医学中主消化的脏腑之一。脾位于中焦，在膈之下，其经脉与胃相连，形成表里关系。一、脾的生理功能（一）西医学1、血细胞的阻留2、免疫作用3、血液贮存4、血细胞的生成与调节作用（二）中医学1、主运化2、脾气主升3、主统血（一）脾的生理功能（西医学）1、血细胞的阻留血细胞易被阻留于红髓脾索。衰老红细胞在弯曲的脾索内缓慢进行，尤其在低葡萄糖及酸性环境条件下，红细胞逐渐成为球形，渗透脆性增加，无法通过基膜小孔进入脾血窦，最终在脾索中心为巨噬细胞吞噬。正常血小板在脾索内粘附性增加，容易被脾内网状纤维阻滞。经51铬标记血小板输入体内后，约30%被阻留在脾脏。正常脾脏对粒细胞阻留作用不明显。2、免疫作用脾是机体最大的淋巴组织。在感染、变态反应及自身免疫性疾病时，机体所产生的抗体，一部分即来源于脾脏。脾脏是IgM产生的主要场所。血中抗原物质进入红髓被巨噬细胞吞噬，到达生发中心，导致抗体产生，生发中心扩大并有核分裂。实验动物及儿童切脾后，易发生感染，大多为脑膜炎、急性心肌炎或急性心内膜炎，死亡率很高。由此说明脾对抗感染免疫功能密切有关。3、血液贮存脾的被膜具有平滑肌纤维，经小梁而深入实质间。因此在运动后，急性失血或注射肾上腺素时，脾脏能引起节律性的收缩与松弛。正常人的脾脏体积小，贮血量不大，估计仅为200ml左右。但当脾脏显著肿大时，其贮血量增加，甚至达全身血量的20%，对全身血流量起调节作用。脾肿大呈圆球型4、血细胞的生成与调节作用胚胎时间，脾脏可以生成各种血细胞，出生后则仅产生单核及淋巴细胞。实验证明、多能干细胞（CFU-S）仍出现在脾循环内。脾似对CFU-S在血液中分布有一定影响。脾内血池系血液中CFU-S的主要所在部位，甚至有人发现红系定向祖细胞（BFU-E及CFU-E）也有自骨髓移植至脾脏者。所以，在病理情况下，可发生髓外造血，脾脏又能重新生成红、白细胞及血小板，如骨髓纤维化或骨髓癌肿转移。在脾切除后，周围血中白细胞和血小板可在几小时内迅速上升，并分别在2、3天及一周内达高峰；血片中扁平细胞及靶形细胞明显增多，有时出现幼红细胞、铁粒幼细胞及含豪-胶小体的红细胞。上述现象提示正常脾脏尚具有控制血细胞成熟及自骨髓释放入血液的功能。（二）脾的生理功能（中医学）1、主运化2、脾气主升3、主统血近年的研究表明，中医的脾不单纯是一个解剖学的概念，而是涉及消化吸收、水盐代谢、能量转化、血液、神经、内分泌、免疫等多系统、多器官的综合功能单位。问题：中医学的脾是解剖学中的脾还是胰？1、主运化“运”，有运输、布散之意，例如体内各种精微物质的运输布散等；“化”，有变化、消化、化生之意，主要指饮食物的消化和水谷精微的吸收等。脾主运化是脾的主要生理功能，脾主运化就是将水谷消化成为精微物质并将其运输、布散到全身。这些功能需胃和小肠等的配合，但主要以脾为主。故《素问·灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾的运化功能可分为运化水谷和运化水湿两个方面。运化水谷，即是指对饮食物进行消化和吸收。运化水湿，是指脾对水液的吸收、转输布散和排泄的作用。一是摄入到体内的水液，需经过脾的运化转输，气化成为津液，并输布于肺，通过心肺而布达周身脏腑器官，发挥其濡养、滋润作用。二是将全身各组织器官利用后多余的水液，及时地输送到相应的器官(如肺、肾、膀胱、皮毛等)，变成汗和尿液被排出体外。运化功能，主要依靠脾气的作用。若脾气健运，则饮食水谷的消化、吸收，精微物质的运输布散等功能才能旺盛，水液输布、排泄才能正常，体内的水液才能保持着相对的平衡状态。反之，若脾失健运，不但会出现腹胀，便溏，倦怠等消化失常症状，而且还会引起水液代谢失常，进而产生多种水湿停滞的病变，如浮肿，痰饮，泄泻等证人出生以后，饮食水谷是机体所需营养的主要来源，也是化生气血的主要物质基础，是生命的根本。而饮食物的消化、水谷精微的吸收、布散，主要靠脾的运化功能才能完成。所以有脾为“后天之本”、“气血生化之源”的见解。金元时代著名医家李东垣，是“补土派”的代表人物，在其《脾胃论》中指出：“内伤脾胃，百病由生。”由于脾为后天之本，故在防病和养生方面，也有十分重要的意义。因而在日常生活中，不仅要注意饮食营养，而且更要注意保护脾胃。在临床治疗用药时亦应兼顾脾胃。脾对水液的“运化”功能减退，可见大便稀薄不成形，劳累后下肢浮肿，入睡后口角流涎，舌胖大，舌边有齿痕等。治疗脾虚的常用中药方剂有四君子汤、参苓白术散、补中益气汤、归脾丸等。四君子汤治疗脾虚证四君子汤出自《和剂局方》，甘温益气，健脾养胃，是治疗脾胃气虚，运化无力的常用方剂。组方包括党参、白术、茯苓、甘草四味中药。其中党参补中益气为主药；白术健脾燥湿为辅药；茯苓健脾渗湿为佐药；甘草益气和中为使药。诸药结合，益气健脾，适用于各种脾胃虚弱证的治疗。临床上对各种原因引起的表现为脾胃虚弱的病证，如胃肠功能减退，消化不良和各种慢性疾患，可以以此方为基础方进行加减。参苓白术散【组成】莲子肉（500克）薏苡仁（500克）砂仁（500克）桔梗（500克）白扁豆（750克）白茯苓（1000克）人参（1000克）炙甘草（1000克）白术（1000克）山药（1000克）【方论】方中人参、白术、茯苓、甘草补气健脾，山药、扁豆、莲肉补脾渗湿；砂仁醒脾，桔梗升清，宣肺利气，用以载药上行。诸药合用，共成健脾益气，和胃渗湿之功。【主治】脾虚湿盛证。饮食不化，胸脘痞闷，肠鸣泄泻，四肢乏力，形体消瘦，面色萎黄，舌淡苔白腻，脉虚缓。（本方常用于慢性胃肠炎、贫血、慢性支气管炎、慢性肾炎以及妇女带下病等属脾虚湿盛者。）【用法】上为细末。每服二钱（6克），枣汤调下。小儿量岁数加减服之（现代用法：作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌减）。归脾丸【处方】党参80g白术(炒)160g炙黄芪80g炙甘草40g茯苓160g远志(制)160g酸枣仁(炒)80g龙眼肉160g当归160g木香40g大枣(去核)40g【制法】以上十一味，粉碎成细粉，过筛，混匀。每100g粉末用炼蜜25～40g加适量的水泛丸，干燥，制成水蜜丸；或加炼蜜80～90g制成小蜜丸或大蜜丸，即得。【性状】本品为棕褐色的水蜜丸、小蜜丸或大蜜丸；气微，味甘而后微苦、辛。【功能与主治】益气健脾，养血安神。用于心脾两虚，气短心悸，失眠多梦，头昏头晕，肢倦乏力，食欲不振，崩漏便血。【注意事项】有高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。补中益气丸补中益气丸是著名常用的补中益气药，原方为金元时期著名医家李东垣在其《脾胃论》中创制的“补中益气汤”方，数百年来，经历代医家的效法和使用而成为经久不衰的传统名方。目前，此方已广泛用于内、外、皮、妇、儿、五官科的数十种病症，诸如营养不良、贫血、慢性胃炎、慢性肝炎、感冒、发烧、支气管炎、肺炎、肺心病、冠心病、心律失常、高血压、低血压、白细胞减少症、慢性结肠炎、慢性痢疾、脱肛、便血、慢性胆囊炎、胃下垂、泌尿系结石、失眠、重症肌无力、眼睑下垂、月经不调、男性不孕症、顽固性头痛等等。【药方组成】：黄芪（炙）、党参、白术（炒）、当归、陈皮、升麻、柴胡、甘草（蜜炙）。【方解】：本方为脾胃气虚，中气下陷所致之证而设。方中黄芪甘温，补中益气，升阳固表，为主药；辅以党参、炙甘草、白术益气健脾，合黄芪以益气补中；陈皮理气和胃，当归养血和营，用少量升麻、柴胡，助主药以升提下陷之阳气。诸药合用，则脾胃强健，中气充足，劳倦得之，寒热自除，气陷自举。2、脾气主升所谓“升”，即上升之意。脾气主升，即脾气的功能特点以向上升腾为主，它包括两个方面的内容：其一是脾主升清。其二是维持人体各内脏的正常位置。脾主升清所谓“清”，是指水谷精微营养物质，而“升清”即指精微物质的上升布散。经过脾、胃和小肠等消化后生成的精微物质是在脾的升清作用下，上输于肺，并通过心肺，分布到周身各处。因此，脾的升清功能正常，则各脏腑组织器官得到足够的物质营养，功能活动才能强健。若脾的升清作用失职，则会出现头晕、目眩等症状。若清阳不升，清浊不分，混合下注，可发为遗精，带下，腹胀，泄泻。若久泄不愈，又常伴有身倦无力，气短，懒言等症状。故《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生嗔胀。”维持人体各内脏的正常位置人体的脏腑，在体内都有固定的位置，如胃位于脘部，肾位于两侧腰部，子宫位于下腹部等。中医学认为，脏腑之所以能固定于一定的部位，全赖脾气主升的生理作用。这是因为，支持和固定这些内脏的肌肉、韧带、筋膜，也要依靠脾运化生成的水谷精微的充养，才能强健有力。若脾气不升，反而下陷，则可出现胃、肾、子宫等内脏的位置下移或脱肛等。其病变基础是韧带、肌肉松驰，失去对内脏的牵引作用。实验证明，内脏下垂与脾虚的程度成正比。对此种病变，常采用补中益气、兼以升提的方法治疗，常用补中益气汤。在实验中发现，该方具有兴奋内脏的韧带、肌肉，提高其张力的功能。由此可见，脾气主升和脾主运化的功能有内在联系，在生理功能上相互协调，在病理上也相互影响。补中益气汤[出处]《脾胃论》[组成]：黄芪病甚劳役热甚者一钱，甘草炙，各五分，人参去芦，三分，当归酒焙干或晒干，二分，橘皮不去白，二分或三分，升麻二分或三分，柴胡二分或三分，白术三分。[用法]：上［口父］咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，去滓，食远稍热服。[功用]：补中益气，升阳举陷。[主治]：1、脾胃气虚证。饮食减少，体倦肢软，少气懒言，面色［白光］白，大便稀溏，脉大而虚软。2、气虚下陷证。脱肛，子宫脱垂，久泻，久痢，崩漏等，气短乏力，舌淡，脉虚者。3、气虚发热证。身热，自汗，渴喜热饮，气短乏力，舌淡，脉虚大无力。〖方歌〗补中益气芪术陈，升柴参草当归身，虚劳内伤功独擅，亦治阳虚外感因。〖解方〗君黄芪──补中益气，升阳固表。┌人参┐臣┤炙甘草├补气健脾，与黄芪合用，以增强其补中益气之功。└白术┘┌当归──养血和营，协人参、黄芪以补气养血佐┤└陈皮──理气和胃，使诸药补而不滞佐使──升麻（少量）、柴胡──升阳举陷、助君药以升提下陷之中气使炙甘草──调和诸药。[方解]：本方治证系因饮食劳倦，损伤脾胃，以致脾胃气虚，清阳下陷。《脾胃论》说：“饮食不节则胃病，”“形体劳倦则脾病”。脾胃之营卫气血生化之源，脾胃气虚，受纳与运化不及，故饮食减少，少气懒言，大便稀薄；气虚不能固表，阳浮于外，故身热自汗；气虚下陷，清阳不升，故脱肛、子宫下垂等。但内伤发热，是发时止，手心热甚于手背，与外感发热、热甚不休，手背热甚于手心者不同。治宜补益脾胃中气，以退虚热，升提中阳，举其下陷。《脾胃论》说：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。”惟以甘温之剂，补其中而升其阳。方中重用黄芪，味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表，为君药。配伍人参、炙甘草、白术补气健脾为臣，与黄芪合用，以增强其补中益气之功。血为气之母，气虚时久，营血亏虚，故用当归养血和营，协人参、黄芪以补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。并以少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，为佐使药。《本草纲目》曾说：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。”炙甘草调和诸药，亦为使药。诸药合用，使气虚者补之，气陷者升之，气虚发热者，得此甘温益气则除之，元气内充，清阳得升，则诸证自愈。[运用]：1、本方是李杲根据《素问·至真要大论》“损者益之”，“劳者温之”之旨而制定，为补气升阳，甘温除热的代表方。以体倦乏力，少气懒言，面色［白光］白，脉虚软无力为证治要点。阴虚发热及内热炽盛者忌用。2、若兼腹中痛者，加白芍以柔肝止痛；头痛者，加蔓荆子、川芎；头顶痛者，加藁本、细辛以疏风止痛；咳嗽者，加五味子、麦冬以敛肺止咳；兼气滞者，加木香、枳壳以理气解郁。本方亦可用于虚人感冒，加苏叶少许以增辛散之力。3、本方在