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事故及其产生的原因分析事故致因理论事故预防控制事故预防理论与安全管理措施一、事故极其产生的原因分析（一）几个有关概念1、事故事故是可能涉及伤害的、非预谋性的事件。事故是造成伤亡、职业病、设备或财产的损坏或损失或环境危害的一个或一系列事件。事故是违背人的意志而发生的意外事件。事故是人（个人或集体）在为实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。事故是已经引起或可能引起伤害、疾病和（或）对财产、环境或第三方造成伤害的一件或一系列事件。事故的特点：•事故是一种发生在人们生产、生活活动中的特殊事件，人们的任何生产、生活活动中都可能发生事故；•事故是一种突发的出乎人们意料的意外事件。•事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。•事故这种意外事件除了影响人们的生产、生活活动顺利进行之外，往往还可能造成人员伤害、财产损坏或环境破坏等形式的后果。2、未遂事故未遂事故是指有可能造成严重后果，但由于偶然因素，实际上没有造成严重后果的事件。海因里希法则提出了严重伤害、轻微伤害和没有伤害的事故件数之比为1：29：300，其中300起无伤害事故，即为未遂事故。303000129300日本的重型机械和材料加工工业的重、轻伤之比为1：8，轻工业为1：32。3、二次事故二次事故是指由外部事件或事故引发的事故。二次事故可以说是造成重大损失的根源，绝大多数重、特大事故主要是由于事故引发了二次事故造成的。4、事故调查对发生的事故（包括未遂事故）在采取有效措施防止事态扩大的同时，为了防止类似事故再发生，要及时按照规定的程序采取有组织的勘察、取证、分析和技术鉴定等工作。5、“四不放过”原则•事故原因未查清不放过；•未制定防范措施不放过；•事故责任者未得到处理不放过；•员工未得到教育不放过。（二）事故分类1、国际事故分类①按事故类别分类执行《企业职工伤害事故分类》（GB6441-1986）标准。按伤害原因的事故分类序号事故类别备注1物体打击指落物、滚石、捶击、碎裂、砸伤，包括爆炸引起的物体打击2车辆伤害包括挤、压、撞、颠簸等3机械伤害包括按、碾、割、戳4起重伤害各种起重作业引起的伤害5触电电流流过人体或人与带电体间发生放电引起的伤害，包括雷击6淹溺各种作业中落水及非矿山透水引起的逆水伤害7灼烫火焰烧伤、高温物体烫伤、化学物质灼伤、射线引起的皮肤损伤等8火灾造成人员伤亡的企业火灾事故9高处坠落包括由高处落地和由平地落入地坑序号事故类别备注10坍塌建筑物、构筑物堆置物倒塌及土石塌方引起的11冒顶片帮指矿山开采、掘进极其他坑道作业的顶板冒落侧壁垮塌12透水适用于矿山开采及其他坑道作业时因涌水造成的伤害13爆破由爆破作业引起，包括因爆破引起的中毒14火药爆炸生产、运输和储藏过程中的意外爆炸15瓦斯爆炸包括瓦斯、煤尘与空气混合的混合物的爆炸16锅炉爆炸适用于工作压力在0.07Mpa以上、以水为介质的蒸汽锅炉的爆炸17压力容器爆炸包括物理爆炸和化学爆炸18其他爆炸可燃性气体、蒸汽、粉尘等与空气混合形成的爆炸性混合物的爆炸；炉膛、钢水包、亚麻粉尘的爆炸等19中毒和窒息职业性毒物进入人体引起的急性中毒、缺氧性伤害20其他上述范围之外的伤害事故，如冻伤、扭伤、摔伤、野兽咬伤等②按伤害程度分类GB6441—1986标准中分为三类：•轻伤：损失工作日低于105d的失能伤害。•重伤：损失工作日等于或大于105d的失能伤害。•死亡：发生事故后当即死亡，包括急性中毒死亡，或受伤后在30d内死亡的事故，死亡损失工作日为6000d。③按事故严重程度分类•轻伤事故•重伤事故•死亡事故一次事故中死亡1—2人的事故。•重大死亡事故一次事故中死亡3—9人的事故。•特大死亡事故一次事故中死亡10人及10人以上的事故。•特别重大死亡事故④按事故经济损失程度分类GB6721—1986标准中分为四类：•一般损失事故•较大损失事故•重大损失事故•特大损失事故2、中国石油天然气集团公司事故分类①按事故性质分•责任事故•非责任事故②按事故伤害程度分•轻伤事故•重伤事故•死亡事故•重大死亡事故•特别重大事故③按照事故等级分•小事故•一般事故•重大事故•特大事故④按伤害方式分类与国标GB6411—86相同。（三）事故产生的原因1、事故的直接原因①物的不安全状态方面的原因防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。•无防护•防护不当设备、设施、工具附件有缺陷•强度不够•在非正常状态下运行•维修调整不良个人防护用品、用具缺少或有缺陷，生产（施工）场地环境不良•照明光线不良•通风不良•作业场地狭窄•作业场地杂乱•交通线路的配置不安全•操作工序设计或配置不安全•地面滑•贮存方法不安全•环境温度、湿度不当②人的不安全行为方面的原因•操作错误、忽视安全、忽视警告•造成安全装置失效•使用不安全设备•手代替工具操作•物体存放不当•冒险进入危险场所•攀、坐不安全位置•在吊物下作业、停留•在机器运转时加油、修理检查、调整、焊接、清扫等•有分散注意力的行为•在必须使用个人防护用品用具的作业或场合下，忽视其使用•不安全装束•对易燃易爆危险品处理错误2、事故的间接原因①技术上和设计上有缺陷•设计违反规范、标准、规程•设计错误•总体布局不合理•设备安全不符合《设备安装验收规范》等标准的要求•工程施工技术水平差，质量达不到设计要求和验收规范•检测、检验技术落后，未能发现隐患•因操作人员操作不熟练，操作方法不当而造成的事故②教育培训不够③身体的原因④精神的原因⑤管理上有缺陷⑥教育的原因⑦社会历史原因3、事故的根本原因—缺乏控制•管理人员对安全标准和管理失控程序进行专业管理•知道标准、计划及如何组织工作以满足标准•直接给人们提供要达到的标准•监测自己和他人的行为表现（二）、事故致因理论阐明事故为什么发生，是怎样发生事故的，以及如何防止事故发生的理论，称为事故致因理论。1、事故致因理论的发展过程20世纪50年代以前，一切以机器为中心，工人是机器的附属和奴隶。1939年英国人法默（Farmer）提出了事故频发倾向的概念。基本观点是：从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人即为事故倾向者。1936年美国人海因里希（W.H.Heinrich）提出了事故因果连锁理论,认为伤害事故的发生是一连串的事件是按一定因果关系依次发生的结果。1949年,葛登(Gorden)提出了“流行病学方法”,即对于事故,一要考虑人的因素,二要考虑环境的因素,三要考虑引起事故的媒介。1961年，吉布森（Gibson）提出了能量释放论。1969年，由瑟利（J.Surry）提出了瑟利模型，以人对信息的处理过程为基础描述了事故发生的因果关系。80年代初期，人们提出了轨迹交叉论。认为，事故的发生不外乎是人的不安全行为和物的不安全状态两大因素综合作用的结果，即人、物两大系列时空运动轨迹的交叉点就是事故发生的所在。2、几种常见的事故致因理论（1）事故因果连锁理论①海因里希因果连锁论事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。即：人员伤亡的发生是事故的结果事故的发生是由于：•人的不安全行为；•物的不安全状态；•人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；•人的缺点是由于不良环境诱发的，或是由先天的遗传因素造成的。认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。M社会环境PHDA海因里希连锁论②现代事故因果联锁论管理失误不安全状态不安全行为起因物事故行为人物人现代事故因果联锁（2）事故频发倾向理论是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。①事故频发倾向往往有如下性格特征•感情冲动•脾气暴躁•厌倦工作没有耐心•慌慌张张、不沉着；•动作生硬而工作效率低；•喜怒无常、感情多变；•理解能力低；•判断和思考能力差；•极度喜悦和悲伤；•缺乏自制力；•处理问题轻率；•运动神经迟钝，动作不灵活；②预防事故措施•人员选择•人员调整（3）能量意外释放理论认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放。人的不安全行为或物的不安全状态使得能量或危险物质失去了控制，是能量或危险物质释放的导火线。美国人扎别塔基期依据能量意外释放理论，建立了新的事故因果连锁模型。①防止事故技术改进，教育培训，佩带个体防护用品②不安全行为和不安全状态管理缺陷，控制不力，缺乏知识，对存在的危险估计错误。—③基本原因ȟ企业领导者的安全政策和决策；ȟ个人因素ȟ环境因素；④预防事故思路ȟ用安全的能源代替不安全的能源；ȟ限制能量；ȟ防止能量蓄积；ȟ缓慢的释放能量；ȟ设置屏蔽措施；ȟ在时间上和空间上把能量与人隔离；ȟ信息屏蔽；4.生产场地环境不良—照明不足—烟尘弥漫视线不清—光线过强、过弱—通风不良—作业场地狭窄、杂乱—地面滑—工序设计和配置不合理—环境潮湿—高温、低温（4）轨迹交叉理论社会因素安全缺陷不安全状态起因物致害物事故不安全行为肇事人受害人基础原因间接原因直接原因事故经过物的原因人的原因人的不安全因素和物的不安全状态发生在同一时间、同一空间，或者说相遇时，则将在此时间和空间发生事故。预防事故措施—在设计生产工艺时尽量减少或避免人与物的接触；—避免人的不安全行为和物的不安全状态同时出现；—严格操作规程。（5）金字塔模型1起重伤29起轻伤300起无伤害事件100000个不安全因素金字塔模型（6）系统安全理论系统安全是指在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理，识别危险源，并使其危险性减至最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。研究对象：人——机——环——管研究的问题：*机械的运行情况和环境的状态如何，是否正常；*人的特性如何，是否正常；*人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何；*机械的特性与人的特性是否容配；*人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容等；评价系统好坏的指标 性能：能力、速度产品质量指标； 时间：产品提交的时间、方案提出的时间等； 费用：研制费用、使用费用、停产损失等； 可靠性：完成预定功能的概率、安全性、耐故障性； 适应性：在运行期间环境发生变化的适应性。 可靠性：系统、设备、元件等在规定的条件下和在预定的时间内完成预定的功能的性能； 可靠度：完成预定的功能的概率； 故障：运行过程中性能低下而不能完成预定的功能； 故障率：单位时间内发生故障的比率。系统安全的三条命题•不可能根除一切危险源或危险；•可以减少来自现有危险源的危险性；•宁可减少总的危险性而不是只彻底去除几种选定的危险。创新概念৸改变人们只注重操作人员的不安全行为而忽视硬件的故障在事故致因中作用的传统观念；৸没有一种事物是绝对安全的；预防事故措施※严格系统的生命周期；※控制危险源；※从人、机、环综合考虑事故预防措施。三、事故预防控制事故预防控制是指通过采用技术和管理的手段使事故不发生。事故控制是通过采用技术和管理手段，使事故发生后不造成严重后果或使损失尽可能的减少。（一）事故预防与控制的基本原则3E原则，即工程技术、安全教育、安全管理三个方面的措施。*安全技术对策着重解决物的不安全状态的问题；*安全教育对策主要使人知道应该怎样做；*安全管理对策则是要求人必须怎样做。技术安全教育管理3E对策1、安全技术对策的基本原则评价一个设计、设备、工艺过程是否安全，应考虑以下几个方面：•防止人失误的能力；•对人失误后果的控制能力；•防止故障传递的能力；•失误或故障导致事故的难易；•承受能量释放的能力；•防止能量蓄积的能力。（二）安全对策•生产设备的事故防止对策•防止能量意外释放的措施•消除、预防设备、环境危险和有害因素的基本原则2、安全技术对策的基本手段•控制能量•危险最小化设计•隔离•闭锁、锁定和联锁•故障－安全设计•故障最小化•警告3、预防事故的安全技术•隔离•个体防护•能量缓冲装置•薄弱环节•逃逸、避难与营救4、避免和减少事故损失的安全技术1、安全教育的意义容易为大多数人所接受，能从根本上起到消除和控制事故的作用。通过教育，人们会逐渐提高其安全素