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糖尿病肾病2015-03-16糖尿病概述•DM：常见病、多发病•2011年IDF统计：3.66亿•近30年来，我国9.7%，糖尿病前期15.5%•严峻形势：60%未被诊断•儿童、青少年患病率显著增加•1995年，制定了《糖尿病防治纲要》糖尿病分型•1型糖尿病（T1DM）•2型糖尿病（T2DM）•妊娠糖尿病（GDM）•其他特殊类型糖尿病糖尿病临床表现•基本临床表现•并发症、伴发病临床表现•急性严重代谢紊乱：DKA、高渗高糖综合征•感染性疾病•慢性并发症：微血管病变糖尿病肾病•肾脏：1/2的葡萄糖代谢•三高状态•ROS、细胞因子被激活等•其他：糖尿病肾病•糖尿病肾病分期•糖尿病肾病的病理表现•糖尿病肾病的三级防治•糖尿病肾病分期•糖尿病肾病的病理表现•糖尿病肾病的三级防治糖尿病肾损害分期Mogensen将1型DM肾损害分为5期，对2型DM肾损害也有参考价值1型DM肾损害约每3∼5年进展一期，而2型DM进展更快表糖尿病肾病的临床与病理联系分期GFRUAE血压主要病理改变Ⅰ期肾小球高滤过期正常正常肾小球肥大Ⅱ期间断白蛋白尿期或休息正常多数肾小球系膜基质正常运动后正常增宽，GBM增厚Ⅲ期早期糖尿病肾病期大致持续正常上述病变加重正常尿蛋白(-)或Ⅳ期临床糖尿病肾病期渐尿蛋白(+)上述病变更重大量蛋白尿部分肾小球硬化Ⅴ期肾功能衰竭期大量蛋白尿肾小球硬化荒废逐渐注GFR:肾小球滤过率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：肾小球基底膜•糖尿病肾病分期•糖尿病肾病病理表现•糖尿病肾病的三级防治糖尿病肾病的病理变化（一）糖尿病导致GFR增高时，肾小球直径即随之增大肾脏体积亦相应增大20%~40%但是，肾脏尚无其它器质性改变糖尿病肾病的病理变化（二）从临床呈现微量白蛋白尿开始，肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主要特征的器质性变化肾小球基底膜弥漫变厚肾小球系膜基质增多糖尿病肾病的病理变化（三）降解生成糖尿病肾病的病理变化（四）——呈现两种病理类型1.弥漫性肾小球硬化：肾小球系膜基质增宽肾小球基底膜弥漫增厚此型表现并非DN特有光学显微镜检查糖尿病肾病的病理变化（五）2.结节性肾小球硬化：肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel-Wilson结节，周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚此型为DN特异表现糖尿病肾病的病理变化（七）肾血管：出、入球小动脉及小叶间动脉壁玻璃样变肾小管：晚期萎缩，基底膜增厚肾间质：晚期纤维化糖尿病肾病的病理变化（八）可见IgG及其它免疫球蛋白呈细线条沉积于肾小球毛细血管壁可能为血浆蛋白的非特异附着免疫荧光显微镜检查糖尿病肾病的病理变化（九）可见肾小球系膜基质增宽肾小球基底膜弥漫增厚——早于光镜检查发现电子显微镜检查鉴别诊断•无糖尿病视网膜病变•GFR快速下降•短期内24小时尿：UTP•顽固性高血压•尿沉渣镜检：畸形红细胞、多形性细胞管型•其他如肿瘤、既往已经有肾病史•糖尿病肾病分期•糖尿病肾病的病理表现•糖尿病肾病的三级防治三级预防•一级预防：患者一经诊断DM、IGT就应积极治疗，纠正IGT、阻止蛋白尿出现。•措施：改变生活方式、饮食管理、运动、降低体重、严格控制血糖、合理选择和使用降糖药物。三级预防•二级预防：DN早期出现微量清蛋白是进一步发展为临床DN的最大隐患。这一阶段的危险因素还包括尿蛋白水平、HbA1c、血压、血脂等。•措施：饮食管理、控制血压、控制血糖、调脂治疗。三级预防•三级预防：此阶段的血压、蛋白尿、血糖是导致GFR进行性下降的重要危险因素，尽力延缓DN进程，预防肾功能不全的发生发展是本阶段的重要目标。•措施：除饮食管理外，降低尿蛋白、控制血压与DN进展密切相关。基本原则•个体化•生活方式•药物治疗如果仅严格控制血糖，临床作用有限，需全面控制有关危险因素。糖尿病教育•有研究对照：提高患者认知水平，使不同组别患者在血压、血脂、HbA1c、GFR、尿蛋白、CVD发生有明显差异。•戒烟：吸烟是极高的独立危险因素，与肾功能的恶化有关。有研究表明戒烟可以使DN进展的危险减少30%。ADA、KDOQI指南均有相同建议。糖尿病肾病的防治——控制高血糖•从糖尿病发生起即应认真控制血糖•靶目标值如下：空腹血糖应＜6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应＜8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血红蛋白应＜6.2%糖尿病肾病的防治——应用ACEI或AT1RA•从微量白蛋白出现即开始应用•用药目的：降低系统高血压减少尿蛋白延缓肾损害进展选用ACEI药物的原则①对肾脏组织渗透力强抑制肾脏局部RAS作用强②能够双通道排泄肾功能不全时药物不易蓄积糖尿病肾病的防治——控制高血压•从高血压出现即应认真进行降压治疗•靶目标值如下：无肾损害时控制达130/80(85)mmHg尿蛋白＜1.0g/d时控制达130/80mmHg尿蛋白＞1.0g/d时控制达125/75mmHg•选用降压药物的注意事项：①选用长效降压药②首选ACEI或（和）AT1RA,多种降压药常规剂量配伍③已继发肾脏病变时，需并用利尿剂并严格限盐④长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类对血脂影响对血糖影响对血尿酸影响利尿药ACEIAT1RA*β受体阻滞剂α受体阻滞剂注钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响?糖尿病肾病的防治——控制高血脂•控制高血脂也是防治DN的重要措施•靶目标值如下：TCHDL-CTGLDL-C理想4.51.11.52.5尚可≥4.51.1～0.92.22.5～4.5差≥6.00.9≥2.24.5*单位：mmol/L高脂血治疗措施——治疗高脂血症需药疗配合食疗•高胆固醇血症为主者选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂•高甘油三脂血症为主者选用纤维酸衍生物糖尿病肾病的防治——低蛋白饮食•糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食•低蛋白饮食实施方案：肾功能正常0.8～1.0g/kg/dCCr＞25ml/min0.6g/kg/dCCr＜25ml/min0.3g/kg/d+开同——热量均需达30～35kcal/kg/d糖尿病肾病的防治•过氧化物酶体增殖激动剂：吡格列酮有小样本研究发现能降低蛋白尿作用。•抗氧化应激：多种抗氧化剂如维生素E、C等，他汀类药物、ACEI、部分CCB也有拮抗DN的氧化损伤，延缓DN的发展作用。•抗凝治疗：糖尿病患者血管内皮细胞损伤、血小板聚集、血液流变学紊乱，导致高凝倾向、促进血栓形成，抗凝治疗尤为重要。糖尿病肾病的防治——肾脏替代治疗•替代治疗开始要早，指征如下：SCr＞530μmol/L(6mg/dl)CCr＜15～20ml/min•替代治疗效果较非糖尿病肾病差合理应用ACEI类药物合理应用ACEI药物（一）•从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利尿剂时更应注意•SCr265μmol/L(3mg/dl)不用此药，但是透析病人可以应用•注意副作用(咳嗽、高血钾、SCr增高)合理应用ACEI药物（二）肾功能不全病人用药初可能出现SCr升高SCr升高的两种情况：SCr升高幅度＜50％，1～2周内自行恢复SCr升高幅度＞50％、或＞1.5mg/dl，且两周未能恢复----前者为正常反应，提示远期疗效好后者为异常反应，提示肾脏缺血51015GFRml/min80604020Bp165/110Bp135/85ACEI非ACEI时间（年）降血压在延缓肾损害进展上效果的比较ACEI与非ACEI药物治疗对肾功能的影响Mannetal.Nephron1990,56:38-4224681012240324SCr(mg/dl)时间（月）ACEI治疗非ACEI治疗n=80合理应用ACEI药物（三）肾功能不全病人用药初可能出现SCr升高SCr升高的两种情况：最初2月SCr升高＜30％最初2月SCr持续升高＞30％或＞50％----前者为正常反应，提示远期疗效好后者为异常反应，提示肾脏缺血256(2.9)239(2.7)221(2.5)203(2.3)186(2.1)168(1.9)150(1.7)133(1.5)115(1.3)97(1.1)80(0.9)62(0.7)ACEIStartedBaseline1234ABCWeeks（A）肾功能正常，但血容量不足、心力衰竭或双侧肾动脉狭窄；（B）肾功能不全，但无A中所列的情况；（C）肾功能正常，也无A中所列情况不同情况患者应用ACEI后可能的血肌酐变化ArchInternMed/Vol160.Mar13,2000;685-693合理应用ACEI药物（四）肾缺血的常见病因：•过度利尿，腹泻呕吐→脱水•肾病综合征→有效血容量不足•严重左心衰竭→心搏出量减少•非甾类消炎药→入球小动脉收缩•肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少合理应用ACEI药物（五）肾缺血导致SCr异常增高的处理：暂停用ACEI，纠正肾缺血肾缺血被纠正肾缺血不能纠正再用ACEI禁用ACEI合理应用ACEI药物（六）用ACEI监测SCr（1-2W)SCr无变化调节ACEI剂量使血压达标继续用ACEI监测SCrSCr上升30%SCr上升50%血压已达标继续用ACEI监测SCr血压未达标加其它降压药使血压达标检查有无肾缺血停用ACEI