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甲亢病人的麻醉2012级硕士刘素云导师:秦再生甲亢概述•甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)概念•甲状腺腺体功能亢进，甲状腺素分泌过多，导致循环中甲状腺素水平异常增高（甲状腺毒血症），出现以全身代谢功能亢进、心脏和神经系统兴奋性增高为主要特征的疾病的总称，20-40岁育龄女性多发甲亢概述甲亢的临床表现•高代谢综合征：多食善饥，怕热多汗，疲乏无力•循环系统高动力性反应：心动过速，脉压增宽，老年患者易出现甲亢性心脏病•神经精神系统：多言好动，焦躁易怒，震颤•肌肉系统：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾•压迫症状：气管受压、变形或移位•眼症：突眼•其他：腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少，女性月经不调流产早产男性阳痿脱发等甲亢概述甲亢概述甲亢患者手术治疗的适应症：•中度以上的原发性甲亢•继发性甲状腺结节或高功能腺瘤者•药物或131I治疗无效、停药复发者•有压迫症状或胸骨后甲状腺术前准备麻醉前评估全身情况•基础代谢率（%）=（脉率+脉压差）-110正常范围为±10%轻度甲亢：20%-30%；中度甲亢：30%-60%；重度甲亢：60%•心率：控制小于90次•甲状腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSHFT4和FT3不受血中TBG（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反映甲状腺功能状态.TSH是反应下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标•常规电解质、凝血功能等检查术前准备麻醉前评估局部情况•评估气道受压情况：X片或CT（胸骨后甲状腺肿？气管软化实验）•喉镜检查确定声带功能•四肢肌力检查肌无力？•心电图，心脏彩超，咨询日常活动情况评判心功能•眼球检查•育龄女性是否有孕术前准备预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术前控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平•抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶PTU（肝毒性），甲巯咪唑MMI（粒细胞缺乏）—抑制甲状腺素合成•碘剂：减少甲状腺血流，抑制甲状腺素释放•β受体阻滞剂：抑制肾上腺素效应，抑制T4向T3转化术前准备手术时机控制目标•基础代谢率不超过正常值的20%•心率不超过90次/min•全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加除非有生命危险不得不接受急症手术，可用艾司洛尔50ug/l控制过快的心室率麻醉管理麻醉前用药•镇静：减少紧张和情绪波动咪唑安定•避免增加心率：东莨菪碱，避免使用阿托品•避免抑制呼吸：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受压者麻醉管理麻醉方法•全身麻醉：安全；对于存在气道梗阻风险、基础代谢率用药后仍高于30%以上或精神过度紧张者为首选，目前应用最广泛。•神经阻滞麻醉（颈丛）无气道梗阻、呼吸困难，基础代谢率在20%以下，脉率100次/min可选择局麻药中避免加入肾上腺素麻醉管理麻醉诱导•避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物•困难气道：巨大甲状腺压迫，肌松后气管压迫症状可加重；处理：备齐各种型号钢丝管，可视喉镜或纤支镜；清醒插管或镇静下保留自主呼吸插管•插管时需足够的麻醉深度，动作轻柔，避免插管时心动过速，血压升高以及呛咳•甲亢患者可能存在血管扩张和慢性低血容量，诱导时可能发生低血压，需补足容量麻醉管理麻醉维持•甲亢患者药物代谢率和静脉用药所需剂量可能增加•术中维持足够的麻醉深度，避免交感过度兴奋•术中若发生低血压，苯肾上腺素（去氧肾上腺素）为首选升压药•术中监护•循环：HR,SPO2,ECG,ABP——维持循环稳定•呼吸：PETCO2，气道压，潮气量—维持气道通畅•体温：室温一般设25度左右，体温过高可采用物理降温麻醉管理•麻醉苏醒•手术后等病人苏醒充分，自主呼吸恢复通气满意后再拔管，慎用拮抗剂，防止病人出现躁动，血压增高，切口出血，影响呼吸，诱发甲状腺危象等等。若出现躁动，则给予丙泊酚镇静后再拔管。拔管后多观察病人，等苏醒彻底，病人不躁动时再送回病房。•若术前评估气管受压明显，气管软化易塌陷，则考虑带气管导管回ICU麻醉管理甲状腺危象•甲状腺危象是甲亢患者体内甲状腺毒血症急性加重的结果临床表现•原有的甲状腺功能亢进症状加重：T39℃，HR140次/min（可伴房颤或房扑），烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹泻•全麻时主要表现为：难以解释的血压升高、心率加快和体温显著升高麻醉管理•甲状腺危象处理•对症处理：补液，降温，镇静，吸氧•肾上腺素能阻滞：如β受体阻滞剂艾司洛尔，持续静注直至HR100次/min•抑制甲状腺素合成：丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑•抑制甲状腺素释放：10%碘化钠10ml+10%葡萄糖500ml点滴24h，此后逐渐减量，使用3-7天•拮抗甲状腺素反应：氢化可的松50-100mg静滴，每6-8h一次•清除血浆甲状腺素：常规治疗欠佳时，选择腹膜透析、血液透析或血浆置换术后管理术后并发症与外科医生一起处理•甲状腺危象：发生于术后6-18h•术后呼吸困难和窒息：术后最危急的并发症原因：切口内出血，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤处理：消除血肿，气管插管或气管切开•神经损伤：喉返神经：引起声带麻痹—声音嘶哑或减弱喉上神经：声带松弛，喉黏膜感觉丧失—声音低沉，饮水呛咳术后管理术后并发症•低钙血症：原因：甲状旁腺受损或被摘除临床表现：术后1-3天出现手足抽搐，喉和膈肌痉挛，窒息处理：紧急静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml•甲状腺功能改变腺体切除范围较大时可能出现甲状腺功能低下，需口服甲状腺素并定期复查特例：妊娠期甲亢•甲亢临床表现与孕早期的一些生理反应类似，呈一种高代谢症状:心率增快,体温升高,耗氧增加,心脏轻度增大,心脏负担也明显增加，诊断更困难些。由于孕妇的血清甲状腺结合球蛋白TBG水平明显升高,血TBG已不能准确反映甲状腺功能的功能状态,故应结合临床异常的高代谢症群表现和血清FT3、FT4、TSH值作出诊断。•一般来讲，轻度甲亢对妊娠无明显影响，但中、重度甲亢以及症状未控制者的流产率、妊高征发生率、早产率、足月小样儿发生率以及围生儿死亡率增高。•妊娠甲亢一经确诊,应立即治疗。处理原则是既要控制甲亢发展,又要确保胎儿的正常发育。治疗方法主要采用抗甲状腺药物和手术治疗,放射性碘治疗因可损伤胎儿甲状腺而禁用。妊娠期甲亢•药物治疗：丙硫氧嘧啶（PTU)是孕期甲亢的首选药物，其与蛋白有较高的亲和力，不易通过胎盘，对胎儿相对安全。PTU可能引起肝脏损害，甚至急性肝脏衰竭。不能耐受PTU者可以选用甲硫咪唑（MMI）。MMI可致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全和甲硫咪唑相关的胚胎病，包括鼻后孔和食道的闭锁、颜面畸形。怀孕前和妊娠早期避免使用MMI，孕早期后，再更换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生•手术治疗：药物治疗无效或疗效不佳时选用。手术切除时机宜选择妊娠中期16~20周（文献）4-6月（教科书）进行比较安全。全麻或者颈丛阻滞，禁用已经明确损害胎儿的药物甲亢病人剖宫产的麻醉•甲亢本身不是剖宫产的指征，但合并其他复杂产科因素和产妇自身重要器官功能不全时，需要剖宫产。•麻醉方式：如患者并不存在椎管内麻醉禁忌时可考虑使用椎管内麻醉和给予镇静药；凡有母体活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能障碍或DIC等，无疑全麻是唯一安全的麻醉方式。•术中监测:HR,ABP,SPO2,ECG,体温，若全麻还要监测PetCo2,气道压，根据情况监测血气分析，CVP,心排量等等。•做好新生儿抢救准备。