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第三节甲状腺功能亢进症病人的护理成都中医药大学附属医院刘娟甲状腺功能亢进症的护理Graves病突眼课堂目标1、掌握甲亢的典型临床表现。2、熟悉甲亢的治疗方法，能说出抗甲状腺药物的副作用。3、熟记常用护理诊断或护理问题。4、熟练掌握各项护理措施。概述甲状腺毒症指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。甲状腺功能亢进症指甲状腺腺体本身产生TH过多而引起的甲状腺毒症。其中以Graves病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最为多见。主要临床表现•甲状腺毒症•弥漫性甲状腺肿•眼征•胫前黏液性水肿。一.病因和发病机制病因病机尚未完全阐明病因1.遗传因素：GD有明显的遗传倾向。2.自身免疫：GD病人的血清中存在TSH受体抗体（TRAb）。是器官特异性自身免疫性疾病。浸润性突眼主要与细胞免疫有关。3.环境因素：应激因素如细菌感染、创伤、精神刺激等因素破坏机体免疫稳定性，使有免疫监护和调节功能缺陷者发病。【护理评估】(一)健康史诱发因素—有无精神刺激、感染、创伤等因素。情绪变化—日常生活状况影响，有无急躁易怒，是否易与家人或同事争执。其他——家族史，月经、生育史。【护理评估】●高代谢综合征：疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重下降及低热。●精神神经系统：多言好动、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中，手、舌和眼睑震颤、腱反射亢进。●心血管系统：心悸气短、心动过速、S1↑，SBP↑，DBP↓△BP↓；甲亢性心脏病。1.甲状腺毒症●消化系统：食欲亢进，稀便、排便次数增加。重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。●肌肉骨骼系统：肌无力及肌肉萎缩（慢性甲亢性肌病），周期性麻痹常为低血钾。主●其他：月经紊乱，阳痿；周围血白细胞计数偏低，淋巴细胞比例增加、单核细胞增多。1.甲状腺毒症【护理评估】●弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动。●质软、无压痛。●甲状腺上下极可触及震颤或听到血管杂音。2.甲状腺肿甲亢-双手细颤2、甲状腺肿大呈弥漫性对称性肿大，闻及血管杂音是甲亢并甲肿的特点。1度肿大2度肿大3度肿大二.眼征约有20%-50%伴有眼征，突眼与甲亢症状的出现可不一致，少数仅有突眼而缺少其他临床表现。按病变程度可分为单纯性（干性、良性、非浸润性）和浸润性（水性、恶性）突眼两类。单纯性突眼：①眼球前突，突眼度不超过18mm；②瞬目减少（Stellwag征）；③上眼睑挛缩、睑裂宽，向前平视时，角膜上源外露；④双眼下视时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球（vonGraefe征）；⑤上看前额皮肤不能皱起（Joffroy征）;⑥两眼看近物时，眼球向内聚合不良（Mobius征）。Graefe征（下视时上睑不下垂）Joffroy征（上视时无额纹）MÖebius征（眼球向内侧聚合欠佳）治疗前甲基强的松龙治疗第3天浸润性突眼（恶性突眼）突眼度＞18mm，不对称；眼部不适症状明显；其余同良性突眼。原有甲亢症状加重高热39℃心率快140-240bmp甲亢危象TH明显升高；内环境紊乱，对TH耐受性下降；肾上腺皮质功能低减,肾上腺素能神经兴奋性增高病因及机理诱因表现感染、应激、严重疾病、过服TH制剂、严重精神创伤烦躁、恶心、腹泻血FT3、FT4、TT3、TT4增高病情轻重与血TH浓度无关甲亢性心脏病主要表现为心脏增大、心力衰竭、心律失常（以心房颤动最为常见）。甲亢的特殊类型*淡漠型甲亢（老年甲亢）:反应迟钝，淡漠，嗜睡、厌食*妊娠期甲亢*T3型甲亢*T4型甲亢*亚临床型甲亢三、实验室及其他检查1.血清甲状腺激素升高•TT3、TT4、FT3、FT4升高•TT3、TT4诊断价值低于FT3、FT4•T4意义大于T3（T4全部由甲状腺产生，T380%由T4转换）2.血清反T3（rT3）增高3.促甲状腺激素（TSH）降低：是反映垂体轴或甲状腺功能最敏感的指标。4.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验阴性。5.三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制试验阴性：用于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢。6.甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性：是早期诊断GD的重要指标之一，可判断病情活动、复发，还可作为治疗停药的重要指标。7.影像学检查：有助于甲状腺性质的诊断。•基础代谢率（%）：（脉率+脉压）-111,•基础代谢率是人体在清醒、安静情况下能量代谢率正常轻度甲亢中度甲亢重度甲亢10%20-30%30-60%›60%四、治疗要点1.抗甲状腺药：抑制T3、T4合成•硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶•咪唑类：他巴唑、甲亢平2.放射碘治疗：如放射性131I等3.手术治疗：甲状腺次全切除术4.辅助用药：β受体阻滞剂等。又称PTU，阻止T4转T3，甲状腺危象首选破坏甲状腺5.甲状腺危象的抢救：*去除诱因*吸氧*降温：物理，药物降温（异丙嗪+度冷丁）*用药：PTU复方碘溶液心得安HC过1-2小时首选6.浸润性突眼的治疗用利尿剂、免疫抑制剂、球后放疗、甲状腺片+抗甲状腺药。7.甲亢性心脏病治疗首选放射碘治疗，不适合放射碘治疗的病人可使用抗甲状腺药物、β-受体阻滞剂等药物治疗。五、护理【护理诊断及合作性问题】1.营养失调低于机体需要量与代谢率增高、消化吸收障碍有关。2.活动无耐力与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等因素有关。3.有组织完整性受损的危险与浸润性突眼有关。4.潜在并发症甲状腺危象。【护理目标】病人进食量减少，体重增加。活动量逐步增加，活动时无明显不适。能采用正确的保护眼睛的方法，不发生角膜损伤。【护理措施】1.环境和休息环境舒适，避免嘈杂。依病情指导休息。2.饮食护理高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食，主食足量，多摄取新鲜蔬菜和水果，避免刺激性及含碘丰富的食物，多饮水。（二）、护理措施•每天饮水2000～3000ml。心脏疾患除外•禁止摄入刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。限制高纤维食物。•避免吃含碘丰富的食物如海带、紫菜等，以免促进甲状腺激素合成。对症护理•心悸：合理休息，必要时按医嘱用药。•怕热：通风良好，凉爽，随时更换•突眼：保护眼睛护理。【护理措施】1.观察T、P、HR、△BP和BMR以判断病情。2.情绪稳定、脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志3.监测激素水平。4.观察甲状腺危象早期表现：高热、心动过速、大汗淋漓、谵妄。（二）病情观察【护理措施】（三）眼部护理●戴深色眼镜，复视者戴单侧眼罩。●保持眼部湿润，防感染，勿用手直接揉搓眼睛。●睡眠或休息时抬高头部，减轻球后水肿。●使用免疫抑制剂及甲状腺素片控制浸润性突眼。●定期眼科角膜检查。【护理措施】药物护理1.ATD治疗的护理●机制：抑制甲状腺激素合成。●ATD分类：硫脲类和咪唑类。●疗程：治疗期、减量期和维持期；1.5～2年。●不良反应：粒细胞减少和皮疹。●注意：开始治疗监测血象；白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L，应立即停药；症状缓解但甲状腺反增大或突眼加重，应遵医嘱加服甲状腺片。肝功能损害时停药【护理措施】2.131I治疗的护理●机制：131I释放β射线，破坏甲状腺组织细胞。●用法：空腹服用131I。注意：•治疗前后1个月禁碘•服药后2h内不吃固体食物•服药后24h内避免咳嗽以减少131I的丢失•服药后2～3日饮水2000～3000ml/d以增加排尿•服药后第1周避免用手按压甲状腺•服用131I后病人的排泄物、衣服、被褥及用具等需单独存放，待放射作用消失后再做清洁处理。1.休息与体位:绝对卧床休息，必要时镇静剂。半卧位，给氧，迅速建立静脉通路。2.用药护理:丙硫氧嘧啶、碘剂、糖皮质激素、β阻滞剂。3.病情监测:监测生命体征，评估意识状况和心肾功能。4.对症护理:高热时先物理,必要时施行人工冬眠降温。5.营养支持:维持营养与体液平衡。6.治疗配合:用血透、腹透或血浆置换等措施降低血TH浓度者应做好相应的护理。（五）甲状腺危象抢救配合【护理措施】（六）心理护理告知病人坚持治疗能够改善，以解除病人焦虑，积极配合治疗。鼓励病人参与集体活动以免社交障碍产生焦虑。避免刺激性语言,保持乐观,避免情绪波动。【护理措施】（七）健康指导1.生活指导:合理安排工作和休息，保持身心愉快，避免刺激和过劳。2.疾病知识指导:告知疾病知识、学会自我护理。严禁衣物压迫或用手挤压甲状腺，生育女性宜治愈后再妊娠。3.用药指导:按剂量、疗程服药，不随意减量和停药，监测血象。对妊娠期甲亢禁用131I治疗。【护理评价】病人能否合理饮食，高代谢症候是否得到缓解，体重是否恢复正常；活动耐力是否增加；能否保持正常的人际交往，焦虑紧张情绪是否缓解或消失；能否主动保护自己的眼睛。思考题•1．如何评估甲亢病人的的主要症状和体征？•2．简述抗甲状腺药物的作用机制，常用药物，怎样进行用药指导？•3．出现哪些征象提示病人发生了甲状腺危象？怎样预防诱发因素？•4．你认为甲亢病人最突出的体征是什么？如何加强护理？•5.加强对甲亢病人的休息和饮食指导，对甲亢的预后有何影响？