第三节影响DIC发生发展的因素

(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)第九章弥散性血管内凝血患者，女，26岁,胎盘早剥急诊入院妊娠9个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细速；尿少实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血见裂体细胞；血小板85109/L（100~300109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14），3P试验阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++4h后复查血小板75109/L，纤维蛋白原1.6g/L诊断思考：发生了什么？为什么这样？病例：在某些致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，而引起以凝血功能障碍为主要特征的病理过程DIC概念DIC=栓塞+出血临床特点：出血，休克，器官功能障碍，微血管病性溶血性贫血(MHA)第一节DIC原因和机制一.正常的凝血和抗凝血过程（一）凝血过程1.凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（II）凝血酶（IIa）3.纤维蛋白原（I）纤维蛋白（Ia）凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白ⅫⅫa固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+Ⅲ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+内凝系统外凝系统（二）抗凝血过程1.纤维蛋白溶解过程1）纤溶酶原激活物形成2）纤溶酶原纤溶酶3）纤维蛋白（原）FDP2.体液抗凝（TFPI、AT-III、heparin;PC、PS）3.单核吞噬细胞系统吞噬作用4.VEC抗凝：5.血管内膜光滑、血流速度快二.DIC的病因和发病机制由多种病因引起,通过激活内外源凝血系统造成DIC（一）组织严重破坏，启动外凝系统原因：手术、创伤、产科意外、肿瘤机制：III因子进入血液，启动外源性凝血系统Figure1.InitiationofthecoagulationproteasecascadebytheTF·FVIIacomplex.TFisatransmembraneglycoproteinthatlocalizesFVII/FVIIatothecellsurface.ThesubstratesFIXandFXareproteolyticallycleavedbyFVIIatoformproteolyticallyactiveFIXaandFXa.tissuefactor,TF性质：（thromboplastin,CD142),263aa,跨膜糖蛋白表达：血管内细胞正常时不表达，感染时表达；血管外细胞正常时恒定表达作用：VII因子，含r-羧基谷氨酸（Gla),Ca2+结合氨基酸组织因子的活性组织组织因子活性（/mg）肝脏10肌肉20脑50肺50胎盘2000（二）血管内皮受损，启动内源性凝血系统原因：内毒素、病毒、缺氧血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）正常内皮细胞（电镜扫描）VEC损伤为什么会导致DIC？内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤1.胶原暴露，激活内凝系统2.释放TF，激活外凝系统血管结构示意图3.损伤的VEC促进与中性白细胞、MO、TC及Plt的聚集受损VEC产生:PAF、vWF等凝血因子；VEC产生:PGI2、TM等抗凝物质ⅫⅫa胶原固相激活KPK4.VEC释放的促凝和抗凝物质失平衡大肠杆菌内毒素5min血中出现脱落内皮细胞24h内皮、血细胞变性例1内皮受损胶原暴露XIIXIIaXIIf内源性凝血系统激活纤溶系统激活补体系统激活激肽系统激活机制（三）血细胞大量破坏，血小板被激活1.红细胞损伤原因：血型不符输血、免疫性溶血机制：RBC破坏释放ADP和磷脂内毒素引起肾DIC③2.白细胞损伤原因：内毒素、白血病机制：释放Ⅲ因子和凝血活酶样物质，启动外凝系统白细胞3.血小板损伤原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损激活：agonist+receptorGpSecmessengerresponse(adherence,agglutin-ation,release)机制：（1）血小板微聚物堵塞血管；（2）释放PF3激活凝血酶；（3）释放PF4中和肝素肌浆网Ca2+-CaM收缩蛋白效应PKCDGTXA2血小板激活过程TXA2凝血酶G蛋白PLCPIP2IP3PLAAPLA2Plt血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板激活的同时使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活GPⅡb/Ⅲa是纤维蛋白原的受体，作用：①通过“搭桥”使血小板聚集；②通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集血栓形成过程GPⅠb通过vWF使血小板与胶原结合,粘附；激活的血小板表达带负电荷的磷脂，促进血凝块磷脂凝血酶↑↑凝血因子纤维蛋白网血小板在DIC发病中一般起继发作用血细胞血小板血凝块图示在ADP作用下，血小板变形图示微血栓内的血小板（四）其它促凝物质入血胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒进入血液，直接或间接激活凝血酶，促进DIC发生、发展病因通过多种途径导致DIC发生、发展！发病机制小结病因内皮受损激活四个系统组织破坏III入血激活外凝系统RBC，WBC，Plt受损血液凝固性其他促凝物质入血，PC激活凝血系统DIC始动环节：XII，III的活化DIC中心（主导）环节：IIIIa第二节影响DIC发生发展因素一.单核吞噬细胞系统（MPS）功能受损巨噬细胞吞噬清除活化的凝血因子功能全身性Shwartzman反应（GSR）i.v内毒素24hI.v内毒素DICI.v二氧化钍24hI.v内毒素DIC??二.血液凝固调控失调（PC↓、AT-III↓TFPI↓）PC（肝产生）凝血↓IIactivePCDeactivatV5a,VIIIaPS+血栓调理蛋白（TM）endothelia表面IIaATⅢ（丝氨酸蛋白酶抑制物）肝素抑制凝血酶活性灭活Ⅹa三.肝功能严重障碍1.肝枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分2.肝脏产生PC、AT-Ⅲ等抗凝物3.肝脏灭活活化的凝血因子四．血液的高凝状态机制妊娠血小板及凝血因子增多抗凝及纤溶物质减少胎盘纤溶抑制物增多酸中毒内皮受损肝素活性降低凝血因子活性增高血液凝固性增高抗磷脂综合征（APS）APA(antiphospholipidantibody：1、损伤platelet、内皮细胞2、抑制PC，使PS减少五.微循环障碍血液淤滞，凝血物质聚集，血流变异常血液快速流动血液快速流动血液快速流动血液快速流动血液快速流动轴流边流血液流动缓慢轴流边流血液流动缓慢轴流边流血液流动缓慢轴流边流血液流动缓慢轴流边流血液流动缓慢轴流边流血液流动缓慢轴流边流1.用药不当2.微血管功能状态改变3.促凝物入血的途径，速度，数量4.晚期肿瘤、6-氨基己酸（纤溶系统被抑）大量使用六、其它第三节DIC分期和分型一.DIC的分期1.高凝期凝血系统激活，Ⅱa，血液高凝2.消耗性低凝期凝血物质减少，纤溶系统激活，血液凝固性，出血3.继发性纤溶亢进期纤溶酶，FDP；血液凝固性，出血加重二.DIC的分型1.按发生速度：急性亚急性慢性2.按代偿情况代偿型失代偿型过度代偿型凝血因子消耗=生成消耗生成消耗生成DIC程度轻急重慢性，恢复期症状不明显典型第四节DIC时机体的功能代谢变化一.凝血功能障碍出血机制：1.凝血物质被消耗2.继发纤溶系统激活：凝血因子水解3.FDP形成(抗凝血）DIC出血（腹主动脉瘤术后）内皮受损XIIXIIaXIIf纤溶酶原激活物激肽释放酶脏器栓塞纤溶酶原激活物纤溶酶原纤溶酶水解凝血因子形成FDP出血继发纤溶系统亢进Ia(I)degradationFbgA?B?XXD,YYD,EFbnX`,Y`,D,E`、二聚体、多聚体plasmin3PtestD二聚体FDP检测3P试验(plasmaprotaminparacoagunationtest)：D-二聚体检查：Fbn更易水解产生DD抑制I单体聚合继发性纤溶亢进指标FDP概念：纤维蛋白降解产物，指纤维蛋白（原）被纤溶酶分解后形成的多肽碎片作用：1抑制I多聚体形成2抗IIa3抑制Plt聚集二.微血栓形成？器官功能障碍微血栓形成器官缺血，缺氧组织坏死功能衰竭（single-ormulti-organfailure)器官功能障碍DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！肺—呼吸功能障碍肾—肾功能障碍心—心泵功能障碍肾上腺皮质—华-佛综合症垂体—席汉综合症心肌中的微血栓肝内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺内微血栓三.循环功能障碍—休克机制：1.心输出量2.微血管扩张及通透性（激肽、组织胺、FDP）3.广泛出血4.微循环栓塞四.红细胞机械性损伤——微血管病性溶血性贫血（microangiopathichemolyticanemia,MHA)概念：红细胞受到机械性损伤而破坏所导致的溶血性贫血特点：外周血见裂体细胞（schistocyte)机制：1.红细胞被机械性破坏2.红细胞变形能力RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）第五节DIC的防治原则一.防治原发病二.改善微循环三.重新建立凝血和纤溶间的动态平衡1.早期进行抗凝治疗——肝素2.在肝素治疗基础上，补充凝血因子和血小板3.在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药本章目的要求1.掌握DIC，微血管病性溶血性贫血的概念及英语词汇2.掌握DIC的发病机制，机体变化和临床表现3.熟悉影响DIC发生发展的因素，DIC的分期、分型4.了解DIC的防治原则